[合集]事故分析报告15篇
在我们平凡的日常里,需要使用报告的情况越来越多,不同种类的报告具有不同的用途。那么大家知道标准正式的报告格式吗?下面是小编精心整理的事故分析报告,欢迎大家借鉴与参考,希望对大家有所帮助。
事故分析报告1
医疗纠纷发生原因分析通过对深圳市某医院20xx年6月到20xx年6月3年间的87例医患纠纷案例进行逐一的分析,然后提炼出引起纠纷发生的共性原因,归纳为六个方面:
(1)业务水平不足。主要包括技术水平或经验欠缺、漏诊或误诊、适应症或治疗考虑不当、用药不当、低级失误等。
(2)诊疗效果不佳。包括手术或治疗效果差、治死、残废、延长住院时间、增加痛苦等。
(3)管理环节疏漏。包括沟通告知不完善、设备或器械故障等。
(4)职业道德缺失。包括工作不认真、责任心不强、违反医疗相关制度规范、对病人不负责、态度生硬等。
(5)并发症和医疗意外。包括病情突变、输血输液反应、药物不良反应、过敏反应、院内感染、麻醉意外等。
(6)治疗或抢救不及时。包括未及时安排治疗、病情变化未及时发现、延误最佳抢救时机等。
医疗纠纷的发生特点
此次调查结果显示:在87例医疗纠纷案例中,外科的医疗纠纷发生数和发生率都远高于其他科室。在其下辖科室中又以骨科、耳鼻喉—头颈外科、肝胆外科、泌尿外科发生纠纷较多,且绝大多数与手术有关。由此可见,手术操作的不确定性、即风险性仍是医疗纠纷的主要矛盾。
外科作为一级学科,其下辖科室多,病种多,急症多、术后感染多、病情复杂。外科的治疗效果往往较为直观,患者对诊疗效果的过高期望,以及医患双方沟通不力等一些繁杂因素,导致了外科的医疗纠纷发生率居高不下。
妇产科一直是医疗纠纷的高发科室,妇产科尤其是产科的医疗纠纷与其他科室的医疗纠纷有很大的不同,一是产妇的医疗和处理都涉及到胎儿安全,甚至关系到胎儿的生命,责任重大。二是到医院生小孩是一个高兴的事,一旦出现意外,本人和家属的情绪波动大,不容易调解。患者及家属怀着焦急和期盼的心情来到医院,就是希望治好病,解除痛苦,希望医生技术高超,医到病除。
由于妊娠分娩的特殊性、复杂性和现代医学的局限性,妊娠分娩仍然存在许多风险,如母胎并发症和不良妊娠结局的可能性,甚至危及母婴的生命安全。
一些无法在产前检出的疾病,一旦在新生儿身上被发现,容易导致纠纷。妇产科的护理工作涉及孕产妇和婴儿,对医疗护理服务的需求较高,难以满足。当医疗结局与患者的期望出现差距时,往往导致医疗纠纷的发生。
此次调查结果显示数量排在后面的内科,赔付金额是排前列。在其下辖科室中又以心内科发生纠纷最多。内科医疗纠纷反映在诊断上的特点是初诊时容易误诊漏诊,或者住院期间猝死。内科诊断多以物理检查或非介入性检查为主,诊断思路有一定难度,因此漏诊误诊容易发生。如果发现或纠正不及时,常常酿成重大纠纷。内科纠纷也常发生在对治疗认识上的分歧。多发生在急危重病员和疑难复杂病员治疗过程中,与及出现危重情况后的医患沟通、处臵缺乏技巧。
医疗纠纷的影响因素
在案例分析的过程中,我们将医疗纠纷产生的原因归纳为业务水平不足、诊疗效果不佳、管理环节疏漏、职业道德缺失、并发症和医疗意外、治疗或抢救不及时这六个方面。事实上,产生医疗纠纷的'原因纷繁复杂,不仅有院方的管理和技术因素,也有社会、经济、文化、法律与患方的因素。因此,我们按照原因的产生源头将其取二大类进行讨论。
一、医疗纠纷与患方因素患方法律意识的增强。随着人们的文化水平的提高,患者的法律意识也有了空前的提高,在就医过程当中,医务人员不恰当的一句话或不规范的一个操作都能使患者或家属看作是一个对其权利的侵犯,而引起医疗纠纷。
患方对医疗知识认知不足。医疗行业的专业性较强,使得医患双方的知识不对等。医学科学有诸多的未知性,很多的医疗行为具有不可避免的侵袭性。在这种情况下,由于患方缺乏对医疗行业的了解,也会引发医疗纠纷。如患方对疾病本身可能产生的合并症、后遗症,对手术或操作可能出现的并发症,对某些不良后果,以及对医疗过程中可能会发生的医疗意外等不理解,认为上述不良后果的发生是医务人员的过错造成,要求医疗机构承担责任。而对于有些疾病,以现有医学水平,医务人员尽最大努力也无法完全治愈。如果患方对医疗结果期望值过高,就会对结果产生极大的失望,不能接受现实,从而与医疗机构或医务人员产生纠纷。
二、医疗纠纷与院方因素从医院内部来看,导致医疗纠纷的原因有业务水平不足、并发症和医疗意外、职业道德缺失、治疗或抢救不及时、诊疗效果不佳、管理环节疏漏等。
帕累托图分析的结果显示:在这些原因中,业务水平不足、并发症和医疗意外、职业道德缺失是导致医疗纠纷的主要原因。
(一)业务水平不足医务人员是医疗服务的直接提供者,医务人员水平的高低直接影响到医疗服务的质量和病人的安危。
医疗纠纷案例原因分析显示:有28例医疗纠纷是因为业务水平不足所致,占所有原因的32.18%,在医疗纠纷原因顺位中位居第一。医务人员业务水平不足主要体现在:临床经验不足,对某些疾病诊断、鉴别认识不清,未能及时会诊或适应症考虑不当;对疑难病症治疗手段和特殊检查、特殊治疗的复杂性、风险性认识不够,缺乏操作经验,不能有效地防范和减少并发症;缺乏药理知识,用药不当,药物用法用量不准确,未能采取防范药物副作用的有效措施;不能正确理解或简单照搬检查报告结果,不结合临床实际情况,造成漏诊误诊。
(二)并发症与医疗意外并发症是医疗损害赔偿纠纷中常见的损害后果之一,对此应当高度重视。
医疗纠纷案例原因分析显示:有16例医疗纠纷是因为并发症与医疗意外所致,占所有原因的18.39%,在医疗纠纷原因顺位中位居第二。并发症是指在某一种疾病的治疗过程中,发生了与这种疾病治疗行为有关的另一种或几种疾病。
并发症包括可以避免的并发症和不可避免的并发症,作这样的区分在法律上是有很大意义的。如果医务人员已经尽到了注意义务仍无法避免并发症的发生,则在主观上不存在过错,医院不需要承担赔偿责任。如果医务人员未尽到注意义务,导致本可以避免的并发症出现,其在主观上存在过错,并且和患者的损害后果存在因果关系,则医院需要承担相应的赔偿责任。患者到医院就诊希望得到良好的医治,
但现代医学水平尚未达到人们预期的目标,在治疗过程中有许多不尽人意的地方,治疗后常常产生一些难以避免的并发症和后遗症,但病人及家属不理解,认为是医院的过错,花钱来医院治病就应当治好。尽管在治疗之前医师会向患者及其家属告之可能发生的并发症,在手术同意书上认定签字,履行了告知义务,但有的患者出现并发症后仍然找医院麻烦,要求继续免费治疗或到要医院作经济赔偿。
事故分析报告2
尊敬的领导:
您好!我是上巩二标四工区专业监理工程师。“9.15”质量事故给业主和我们监理公司带来了巨大的经济损失和严重的社会后果,给二标四工区监理敲响了警钟,亮起了红灯。今天我怀着无比愧疚的心情给领导写下这份检讨书,更是一份责任状以向领导表示,我对今后的工作要更加的负责,督促施工单位亟待去严肃的整治,确保施工质量。本人在此对于“9.15”质量事故做出深刻的检讨。
20xx年9月15号,我在现场巡视当中,发现韩门隧道左线进口zk16+738-zk16+740存在以下问题
1、掌子面拱架间距超过设计要求,设计50cm,实际量测60cm、80cm、67cm、83cm,立拱架2榀,不符合设计要求。
2、9月xx日晚上施工的2榀喷锚后,拱背存在空腔。发现以上问题,当场就与驻地监理工程师电话交流,并下达监理通知,要求暂停施工并整改,整改合格后报监理检测,合格后方可进入下道工序。但由于当时施工单位现场管理人员不在场,无法指导现场施工,同时现场班组施工人员责任心不强,现场管理人员未能及时到场指导整改并施工,导致工人在没有处理拱架间距大与拱背空腔就擅自进入下道工序,对工程产生了质量隐患。
首先关于这项错误,我要做深刻地检讨,这是我工作上的最大疏忽、是工作失职。我是一名专业监理工程师,身处这个岗位我没有意识到自己的职责,针对所有施工作业应该做全面有效的监督。因为一旦出现问题就会给业主带来严重的损失。
通过此次深刻的检讨,我深深地反思,我们要增强责任意识,监理工作能否到位,质量控制能否有效,主要是取决于现场监理人员的责任心,一个人水平再高,业务再精,但做事是草草从事,没有责任心,什么工作都不可能做好,做到位的,还不如一个水平一般,业务平平,但工作责任心较强的人做的好。只要有责任心的人,才会有质量意识,服务意识。才会不断地提高自己的业务素质,才会主动监理,敢于管理,才能做到严格监理,因此,有无责任意识是一个监理人员做监理工作的根本。
对于今后的工作我要全心、仔细的对待工作中的.每一个环节,对工作认证负责,做到如下几点:
1、依照法律、法规以及有关技术标准、建设工程监理规范、设计文件和建设工程承包合同,代表建设单位对施工质量实施监理,并对施工质量承担监理责任。
2、按照工程监理规范,采取旁站、巡视和平行检验等到形式,实施监理。
3、在总监理工程师指导下,巡视检查施工现场
4、负责编制相应专业的监理实施细则
5、组织、指导、检查和监督本专业监理员工作
6、审查施工单位提交涉及本专业的施工组织计划、方案和申请,并向总监理工程师提出审查报告
7、负责本专业分项工程及隐蔽工程的检查和验收
8、定期向总监理工程师报告监理工作实施情况
9、做好监理日记
10、负责相应监理资料的收集、汇总及整理,参与编写监理月报
11、负责相应监理资料的收集、汇总及整理,参与编写监理月报
12、当发现施工质量和安全问题时,必须采取相应措施予以处理,并及时报告驻地监理工程师
通过此次检讨,我希望领导、同事们能够监督我,监督我做好工作中的每一件事。也请领导能够信任我,能够把将来的工作做好,监督施工单位不再出现任何重大质量事故。为业主、公司及个人负责
检讨人:20xx年9月18日
事故分析报告3
(一)事故原因调查报告。
经调查认定,导致事故发生的原因是:通号集团所属通号设计院在LKD2—T1型列控中心设备研发中管理混乱,通号集团作为甬温线通信信号集成总承包商履行职责不力,致使为甬温线温州南站提供的LKD2—T1型列控中心设备存在严重设计缺陷和重大安全隐患。铁道部在LKD2—T1型列控中心设备招投标、技术审查、上道使用等方面违规操作、把关不严,致使其在温州南站上道使用。当温州南站列控中心采集驱动单元采集电路电源回路中保险管F2遭雷击熔断后,采集数据不再更新,错误地控制轨道电路发码及信号显示,使行车处于不安全状态。雷击也造成5829AG轨道电路发送器与列控中心通信故障。使从永嘉站出发驶向温州南站的D3115次列车超速防护系统自动制动,在5829AG区段内停车。由于轨道电路发码异常,导致其三次转目视行车模式起车受阻,7分40秒后才转为目视行车模式以低于20公里/小时的速度向温州南站缓慢行驶,未能及时驶出5829闭塞分区。因温州南站列控中心未能采集到前行D3115次列车在5829AG区段的占用状态信息,使温州南站列控中心管辖的5829闭塞分区及后续两个闭塞分区防护信号错误地显示绿灯,向D301次列车发送无车占用码,导致D301次列车驶向D3115次列车并发生追尾。上海铁路局有关作业人员安全意识不强,在设备故障发生后,未认真正确地履行职责,故障处置工作不得力,未能起到可能避免事故发生或减轻事故损失的作用。
(二)事故性质调查报告。
经调查认定,“7.23”甬温线特别重大铁路交通事故是一起因列控中心设备存在严重设计缺陷、上道使用审查把关不严、雷击导致设备故障后应急处置不力等因素造成的责任事故。
(三)事故暴露出各有关方面的主要问题。
1、通号集团及其下属单位在列控产品研发和质量管理上存在严重问题。
通号集团所属通号设计院研发的LKD2—T1型列控中心设备设计存在严重缺陷,设备故障后未导向安全。经事故调查组对采集驱动单元测试,以及委托工业和信息化部有关检测机构组成的联合测试组对列控中心主机和采集驱动板(PIO板)软件进行测试,并经动车组实车模拟试验验证和反复分析论证,查明:从软件及系统设计看,温州南站使用的LKD2—T1型列控中心保险管F2熔断后,采集驱动单元检测到采集电路出现故障,向列控中心主机发送故障信息,但未按“故障导向安全”原则处理采集到的信息,导致传送给主机的状态信息一直保持为故障前采集到的信息;列控中心主机收到故障信息后,仅把故障信息转发至监测维护终端,也未采取任何防护措施,继续接收采集驱动单元送来的故障前轨道占用信息,并依据故障前最后时刻的采集状态信息控制信号显示及轨道电路。从硬件设计看,LKD2—T1型列控中心设备主要存在以下问题:PIO采集电源仅有一路独立电源,未按规定采用两路独立电源设计,一旦电源失效,PIO机柜中全部PIO板将失去采集电源,当列控中心保险管F2熔断后,造成采集驱动单元采集回路失去供电;两路输入采集来自一个源点,无法构成输入信息的安全比较。这两处硬件设计缺陷导致设备不符合安全防护要求。具体问题如下:
(1)通号集团的问题。
通号集团履行合武线、甬温线通信信号集成总承包商职责不力,未按照职责要求提供安全可靠的列控中心设备。未认真贯彻执行国家关于产品质量方面的法律法规和规章、制度、标准;对通号设计院的科研质量管理工作监管不到位,集团领导及其有关部门未认真履行职责,未对通号设计院科研质量管理体系的建立和执行情况进行监督检查,未能及时发现科研产品质量管理体系不完善、责任不落实的问题;将中标的系统集成项目完全交由下属通号设计院等企业负责,监督管理缺失,对相关重点设备研发情况不跟踪、不过问,致使先后向合武、甬温铁路提供了存在严重设计缺陷和重大安全隐患的LKD2—T1型列控中心设备上道使用。
(2)通号设计院的问题。
一是决定研发LKD1—T型列控中心设备升级平台不慎重。通号设计院领导在未全面了解LKD1—T型列控中心设备升级平台研发过程、进度的情况下,仅凭列控所负责人口头汇报,即同意启动升级平台研发工作。
二是对列控中心设备研发设计审查不严,未能发现设备存在的严重设计缺陷和重大安全隐患。未能发现列控中心设备的PIO板未经评审的问题;管理和监督列控所的研发工作不力,对LKD2—T1型列控中心设备研发工作管理混乱、文档缺失等问题失察。
三是科研质量管理责任不落实,对下属企业列控所产品质量监督管理失控。未认真执行国家有关产品质量检验的相关规定,未对产品研发过程和产品质量进行把关、管控,未能保证提供的信号产品达到“故障导向安全”的根本要求。
(3)通号设计院列控所的问题。
一是草率研发LKD2—T1型列控中心设备。在合武线建设合同约定的列控中心设备难以满足合肥站工程建设需要,以及现有LKD1—T型列控中心设备升级平台采集轨道电路继电器信息模块、PIO板研发未完成的情况下,不负责任地向通号设计院领导建议开发LKD1—T型列控中心设备升级平台(即后来定型使用的LKD2—T1型列控中心设备)。
二是列控中心设备研发工作管理混乱。未组织正式的LKD2—T1型列控中心设备研发设计团队,仅靠列控所有关负责人口头指派相关人员研发;对设备研发设计过程管理控制不严格,导致设备存在严重设计缺陷和重大安全隐患;编制、审核研发文档不规范,且部分文档缺失。
三是违反程序开展LKD2—T1型列控中心设备研发工作。未对列控中心设备特别是PIO板开展全面评审,也未进行单板故障测试,未能查出列控中心设备在故障情况下不能实现导向安全的严重设计缺陷。
2、铁道部及其相关司局(机构)在设备招投标、技术审查、上道使用上存在问题。
(1)铁道部的问题。
铁道部执行基本建设程序不规范、不认真,在铁路建设中抢工期、赶进度,片面追求工程建设速度,对安全重视不够,事故应急预案和应急机制不完善;铁路客运专线系统集成工作管理不力,规章制度和标准不健全;设立的技术系统集成项目组和系统集成办公室,未建立相应工作制度,造成集成办公室、项目组与客运专线技术部、基础部之间职能交叉、职责不清,削弱了有关部门正常职能;相关职能部门未认真履行职责,在设备招投标、技术审查、上道使用等多个环节违规操作、把关不严,进行无依据、不规范的技术预审查,同意没有经过现场测试的LKD2—T1型列控中心设备上道使用(总共在包括甬温线在内、广珠线、海南东环线的
58个车站、18个中继站使用,根据事故调查组提出的整改建议,铁道部于8月19日全面整改完毕);对上海铁路局安全生产责任制落实和规章制度、标准执行以及职工安全教育培训情况监督检查不到位。
(2)运输局客运专线技术部(司局级机构)的问题。
一是对合宁、合武、甬温铁路客运专线列控中心设备招标投标工作审查把关不严。在铁路客运专线CTCS—2级列控系统相关技术标准不系统、不完整的情况下,草率对合宁、合武线列控设备定标选型,造成两线列控设备接口不统一,无法互联互通,不能满足工程需要,引发了合肥站、合武线列控中心设备型号的变更,导致后续一系列工作操作不规范;指导、协调甬温铁路招标时,审查同意在温州南站等18个车站招标采购仅经过技术预审查的LKD2—T1型列控中心设备。
二是跟踪督促合肥站列控中心设备设计比选工作不力。在组织召开合宁铁路CTCS—2级列控系统集成方案研讨会议,要求合肥站按合宁铁路相同类型的列控中心设备进行设计比选后,跟踪督促不力,未发现通号设计院在合肥站进行列控中心设备换型的违规行为,对通号设计院在合肥站进行列控中心设备换型的违规行为失察。
三是推动无依据、不规范的技术预审查工作。运输局客专技术部推动科学技术司、运输局基础部对不具备技术审查条件的LKD2—T1型列控中心设备进行技术预审查,并会签同意没有经过现场测试和试用的LKD2—T1型列控中心设备在合宁、合武线上道使用。
(3)运输局基础部(司局级机构)的问题。
一是信号新产品上道使用管理存在漏洞。未按照职责要求制定系统完善的信号新技术、新产品的试验、审查、试用和上道使用管理制度及办法,未对信号新产品评审、试用期间保证安全生产方面作出特殊规定。
二是作为信号设备的业务主管部门,对LKD2—T1型列控中心设备上道审查把关不严。在LKD2—T1型列控中心设备没有经过现场测试和试用、审查资料不完善等情况下,会签同意科学技术司起草的技术预审查意见。
三是违规同意合武线全线改用LKD2—T1型列控中心设备。组织召开合武铁路列控中心设备类型专题会议,有关人员在LKD2—T1型列控中心设备经过技术预审查及合肥站开通使用、尚未进行现场测试的情况下,未经严格试验、审查,草率同意合武全线改用LKD2—T1型列控中心设备。
(4)科学技术司的问题。
一是未制定明确规范的技术审查规定。未按照职责要求制定程序明确、内容具体、要求严格的.有关技术审查的规章、制度和规范性文件,致使LKD2—T1型列控中心设备技术审查无依据、不规范。
二是对LKD2—T1型列控中心设备进行了无依据、不规范的技术预审查。在合宁线建设工期要求紧迫、有关司局催办和LKD2—T1列控中心设备在合肥站已经进场安装的情况下,根据通号设计院、合宁公司提交的CTCS—2级列控系统技术审查的申请,会同有关部门对LKD2—T1型列控中心设备进行了无依据、不规范的技术预审查。
三是违规同意LKD2—T1型列控中心设备在合宁、合武线试验和上道使用。会同运输局基础部、客运专线技术部印发文件,同意LKD2—T1型列控中心设备“在合宁、合武客运专线工程现场试验和上道使用的过程中,不断完善系统功能”。该文件印发上海等路局及相关单位参照实行,客观上对仅通过技术预审查的LKD2—T1型列控中心设备在甬温铁路上道使用提供了依据。
3、上海铁路局及其下属单位在安全和作业管理及故障处置上存在问题。
(1)上海铁路局的问题。
上海铁路局安全生产责任制不落实,安全基础管理薄弱,执行应急管理规章制度、作业标准不严不细,对职工安全教育培训不力;相关单位(部门)安全管理不力,对职工履行岗位职责和遵章守规情况监督检查不到位;相关作业人员安全意识不强,在设备故障发生后,没有及时采取有效措施,未能起到可能避免事故发生或减轻事故损失的作用;上海铁路局有关负责人在事故抢险救援中指挥不妥当、处置不周全,在社会上造成不良影响。
(2)车务系统的问题。
一是调度所行车管理、应急处置不力。调度所列车调度员虽然不知道信号升级的情况,但未进一步了解电务人员维修下行三接近“红光带”情况和工务人员检查线路情况,未及时了解前行D3115次列车在下行三接近运行的详细情况,没有及时提醒D301次列车司机注意运行,违反了《铁路技术管理规程》和《高速铁路调度暂行规则》的有关规定;调度所值班负责人对有可能影响行车安全的突发情况处置不及时、处置措施不得力,对列车调度员没有及时提醒D301次列车司机的问题监控检查不力。
二是宁波车务段温州南站职工岗位责任制不落实,行车组织管理存在薄弱环节。温州南站值班员在发现D3212发车时上行出站信号机故障关闭、发现CTC终端显示与现场轨道电路占用状态不符等设备故障情况后,虽然不知道信号升级的情况,但未严格执行《上海铁路局行车簿填记标准》和《车机联控作业》的有关规定,没有及时与D301次列车执行车机联控;车站盯岗负责人在车站转为非常站控后,没有提醒行车室值班人员及时与区间运行列车有效执行车机联控。
三是宁波车务段对本单位和所属车站安全生产基础管理及行车业务工作指导不到位,对温州南站执行车机联控作业规章、制度、标准的情况监督检查不力。
四是运输处对调度所执行有关调度和安全生产规章、制度、标准情况监督、检查、指导不力,对车务系统专业监督、检查不到位。
(3)电务系统的问题。
一是杭州电务段温州车间和瓯海工区安全基础管理薄弱,组织开展职工安全教育培训不力。电务值班人员虽然不知道信号升级的情况,但没有认真履行岗位职责和严格执行作业标准,得知出现轨道电路故障后,未对永嘉站至温州南站下行三接近、温州南站至瓯海站上行一离去轨道电路故障登记停用即进行检查确认,未经登记联系就对除5829AG之外的轨道电路设备进行插拔更换,违反了《铁路信号维护规则》的有关规定;现场值班负责人对应急值守人员的违规行为未及时制止。
二是杭州电务段职工安全教育培训工作不到位,设备故障应急管理不力,对电务值班人员遵章守纪情况监管不到位。
三是电务处对电务系统职工安全教育培训不到位,设备故障应急管理责任和措施不落实,对电务值班人员遵章守纪情况和应急处置工作监督检查不力。
(4)工务系统的问题。
温州南线路工区有关人员未按照《铁路客运专线技术管理办法(试行)》(200—250km/h部分)的规定,向列车调度员申请上道检查的调度命令,擅自打开防护网通道门上道检查作业,属于违规作业行为。
事故分析报告4
一、事故概况
20xx年xx月xx日,午时13:15分左右,在四方地金水铜冶炼厂风压机房,新建空压机座柱子混泥土浇灌施工,振动器联接电缆线漏电触人事件,受伤人庞发荣吃过中午饭后,准备施工,当他的手触到振动器联接电缆线时,被电当场击倒,此时工地上的施工人员立即将电源开关断开,庞发荣此时倒在地上已经昏迷,然后工人们立即将庞发荣抬到室外地上平躺,观察他的心脉跳动缓慢,立即对他进行人工呼吸,同时又组织车辆将庞发荣赶紧送往医院进行抢救治疗,经过两个小时后清醒,在医院治疗6天后,出院回家休养。
二、事故分析
1、经过6:11电触人事故,此次事故的发生,公司虽对施工队组员工进行过进场的安全生产教育,但缺乏有效的操作规程和安全检查加之庞发荣自我保护意识淡薄是造成本次事故的主要原因。但公司在安全管理自身存在缺陷,公司没有对施工现场配备指定专人和专职电工技术人员加强对施工现场安全生产操作监督和管理。
2、质检安全部没有派出专职安全员到整个施工现场检查、)管理工作,对施工队组人员没有很好的进行安全知识宣传教育,对施工现场的管理,跟班作业不到,落实不到,对安全生产技术措施以及巡查管理工作不到位;没有理解和传达公司安全生产管理的发展理念,作为质检部门没有认真把“安全发展,预防第一”当首要任何来抓,没有履行好作为一个质检安全员的工作态度及职责才导致事故的发生。
3、项目部:在现场管理技术人员对平时工作细节疏忽大意,对队组员工安全教育不到位,平时跟踪落实工作力度不够,没有认真把平时预见发生的事情,苗头处理在萌发状态,根据施工现场的`环境特点,在思想上高度重视施工安全生产管理制度。
4、队组长:作为施工队组长,缺乏安全生产教育,现场管理不到位,监督队组施工人员安全生产意识力度不够,安全意识淡薄,对一线员工安全管理教育落实不到位,联保互保、三不伤害不到位。
三、总结及要求
1、经过此次事故的发生,暴露了管理者在工作中存在着安全生产思想麻痹,安全意识差,要求今后工作中,杜绝此类事件发生。
2、加强各职能部门的安全知识意识,必须加强对施工现场的巡查力度,同时发现安全隐患立即排除。
3、质检部门必须经常组织员工安全教育学习,对施工安全生产操作规程对联保互保自我防范意识要讲深讲透,必须跟踪管理。
4、各个项目负责人必须始终在工作现场认真履行监护职责,当工作点分散,监护有困难时,每个工作点要增设专责监护人。
5、坚持以人为本,开展安全知识教育,尤其是加强工作负责人的安全职责教育,提高员工的安全意识和自我保护意识。
四、事故处理提议:
第一职责,安全质检部门对安全工作监促,落实履行职责不到位,罚杨富600元,刘发扬200元,李兴民200元,周兴红200元。
第二职责:项目部,对施工现场监管不到位罚300元。
事故分析报告5
一、事故经过
20xx年6月8日下午2点半左右,在二厂圆锥破检修时,发生一起安全事故,检修工小林左手除拇指外的四个手指严重受伤,事故经过如下:13:30上班,加工20mm的圆钢做成S型起吊钩子,经过水冷却,起吊部位为圆锥破挡料斗圈,此部件的重量约1.5T,其只有两个30mm的小孔可作为起吊点,周边只有5mm的间隙。钢丝绳无法插进,只能用钩子作为起吊工具,现场工作人员有:王见(现场指挥)马振海、小林(现场具体操作维修工),袁文仓、孟召青(现场检修辅助人员)。下午14:15,王见、马振海、小林上到圆锥破上部,做好一切吊装准备,并开始起吊。王见拉手拉葫芦,马振海、小林稳着物件。随着物件慢慢升高,由于挡料斗圈已经磨损,在起吊过程当中物件不平衡,出现了一边高一边低的现象,当提升高度达到0.6m时,挡料斗圈高端已经超过了短头上端约150mm,然后,小林(站在王见的右手边)在高端观察吊起物件与短头上端距离,看是否可以插入已准备好的木板将物件垫稳,由于物件不平衡,插入木板的间隙不好确定。小林将高端往下压,由于突然用力造成物件晃动过大,吊钩变形,挡料斗圈滑落。将小林左手除拇指外的四个手指挤断,事故发生后,王见立即向公司领导打电话汇报情况,公司立即派车送小林去平泉县西坝骨科医院,因伤势过重,骨科医院建议转承德266医院,并联系266医院修院长做好手术准备,患者到达后做了检查和妥善处理后,医院建议转北京积水潭医院,马上送小林赶往北京,李华云总经理在积水潭医院等候,患者到后由于医院将手术安排在下半夜,李华云总经理又及时联系空军总医院进行手术,到6月9日上午8:00手术完成。
二、安全生产事故分析:
20xx年6月8日下午2点30分,在二选厂检修圆锥时发生一起安全事故,根据当事人辅助车间主任王见所写事故经过,事故受伤者小林同马振海协助王见在起吊圆锥内1.5吨重的档料斗圈时吊钩变形档料斗圈脱落,将小林四个手指剪断。事故发生后,王见立即上报叫车,伤者及时送往医院治疗。
事故发生后小坤等到现场了解情况。还原现场情况同王见所写经过一样,王见站在靠近门口位置,马振海在其左手边,小林在其右手边位置,档料斗圈起吊时,未水平吊起,马振海这端低,小林这端已经超过短头上沿有150毫米,小林拇指在上四个手指在下双手往下压,由于档料斗圈外圆和短头内圆只有5毫米间隙,在这么小间隙、这种不平衡状态下吊钩变形档料斗圈脱落时和短头上沿接触形成剪子,档料斗圈脱落小林的左手手指被剪切,结果出现这一起安全事故。
事故分析如下:
1、现场指挥人员在拉手拉葫芦,没有起到指挥作用和观察协调作用。
2、对挡料斗圈磨损情况判断不准,没有充分考虑到起重过程的偏重问题,致使部件起吊后偏斜严重,为了插托起木板而对吊装物进行按压晃动调平造成事故。
3、由于对起吊部件按压晃动,瞬间产生巨大力量使制作的吊钩变形而滑落。
4、检修前没有进行详细的方案论证。
5、小林为新招职工,对大型设备检修经验不足,虽然参加了县安监局组织的`安全培训,但现场培训不足。
6、安全部门没有全程对检修过程进行监控和指导。
7、在本次事故中生产副总经理赵锡波、生产部经理尚烨、技术部经理于勇、机电维修车间主任王见负有不可推卸的责任。
三、教训
本次事故的教训是惨痛的,通过对本次事故的详细分析和研究,举一反三,得到以下教训:
1、不管项目大小,都要有详尽的组织实施方案和安全保护措施。
2、在安全三级教育过程当中,一定要做好职工的安全素质和安全技能的培训。
3、现场指挥和安全监督不能流于形式,要真正起到作用。
4、施工过程当中所使用的工具、器具一定要选择正规厂家的合格产品,自制的工具、器具要经过检验方可使用。
5、任何工程不能因为节约成本而简化维修设施和安全设施。
6、施工过程中,相互提醒和相互保护严重不足。
四、整改措施
1、针对特种作业人员招聘和录用必须持有由劳动部门颁发的有效上岗资格证,无证人员不予录用或经培训获证后方可录用。录用人员必须经过县防疫站体检合格后方可录用。录用人员必须经过三级安全教育培训(厂矿、车间、班组)满48课时。培训后通过考试和技能测试合格后,方可上岗。现有人员每月安全培训不低于8课时。
2、每次施工作业之前必须制定详细的工作计划,安全措施,保护措施,形成文字材料上报领导批准后,传达到每一个参与施工的人,所有人严格执行。每班工作必须进行班前班后会,要求参与施工的全体人员参加。
3、施工前要对施工现场的场地、环境、设施、路线、空间做充分考察,对有可能发生的事故进行预测,制定出相关的预案和规避办法。
4、施工中使用的工具、器具需经过安全检查,合格后方可使用,材料、物资、工具按规定摆放,施工现场不得放置与施工无关的杂物,防止紧急情况时阻碍人员撤离。起重工具的采购必须有安检标志、合格证。
5、施工过程指挥人员必须观察每个操作人员,严禁指挥人员亲自操作而忽视指挥工作,严禁多人指挥和违章指挥。
6、施工前安全管理人员需对施工的措施、方案、工具、器具进行检查和确认。施工过程中,安全管理人员对整个施工过程进行全程监护、监督和检查。
7、全面排查公司各个施工场所现有的起重工具、安全设施、电力线路、供电装置、管线道路、防护栏杆等的安全隐患,制定整改措施,限期完成。
8、施工现场要准备急救医药箱,矿区内24小时常备车况完好的值班车辆1辆,以便紧急使用。
9、与医疗单位、救援单位建立联动机制。
事故分析报告6
一、事故经过
20xx年6月16日中班10时30分左右,包装班李明等三人在成品区称重辊道和输出辊道相接位置将一垛长度为3米6钢板挂上吊钩,然后指挥行车司机刘伟起吊,当起吊高度30—40公分时,行车司机停顿,李明略看一下后认为没问题指挥行车继续起吊,当钢板经过1#打包机上方时钢板突然滑落,将1#打包机横梁打掉,并将三根输出辊道的5个轴承座打坏,机电作业区进行紧急更换处理。
二、事故原因分析
1、金属制品厂包装班起吊人员未将起吊钢板的挂钩挂牢,起吊指挥人员李明在钢板起至30—40公分未按要求检查挂钩就继续起吊,至使钢板在吊运过程中滑落,是本次事故的主要原因。
2、吊具使用不当,在短板起吊时采作了双钩起吊方式,也易造成脱钩。
3、金属制品厂包装班起吊人员没有取得资格证,也未经过起重知识培训,人员流动较频繁,业务不熟练也是原因之一。
三、吸取教训及整改措施
1、由机电作业区负责将1打包机横梁拆除,将打包位置前移,今后薄规程的`短板都在此位置打包,避免辊道运输产生的不齐头现象,从而避免在现起吊位置上起吊钢板。
2、禁止使用双钩方式起吊短于4米的短板。
3、由成品作业区负责,督促尽快与外协单位金属制品厂签订安全协议,并对外协人员的素质提出具体要求。
四、职责分析及考核
本次事故更换输出辊道轴承座5个,1#打包机立柱和横梁需进一步修复,经济损失约5000元,为设备小事故。
1、金属制品厂包装班负主要职责,考核200元;
2、成品作业负连带管理职责考核50元
事故分析报告7
随着社会的不断进步,人们生活水平的大幅度提高,我国的经济越来越发达,交通是越来越便利,撇开飞机、火车、轮船不说,就单单公路交通的发展已经让人大为吃惊,短短的改革开放30年让中国现在的交通地图上布满了穿越南北,横七竖八的公路,就像蜘蛛结的网似的,从高速、省道、乡村大大小小的公路让人看的眼花缭乱。
本来,看到国家日新月异,飞速发展是值得每个人高兴和骄傲的,但其中又隐藏着一些隐患,这又不免让人有些担忧。去过几次大城市,堵车现象很常见,在这几次的回家过程中,也发现我们那种小地方,小市区、小县城的堵车现象也很频繁。以前觉得小轿车只有城里人开得起,如今的农民也开上了各种各样的小轿车,随着交通的便利,车辆的增多,交通事故也随之越来越多,我们不可能为了避免事故的发生而去控制车辆的生产,然而我们只能尽量的避免事故的发生。虽然国家制订了相关的管理措施和法律,但交通事故的发生仍是很常见。所以我和我的小组针对相关问题做了这次调查,我们希望每个人都能看到自己的亲人高高兴兴出去,平平安安归来。
预防措施:
国家应当加大交通管理力度,把事故防范工作切实列入政府工作的议事日程,形成对策研究,措施制定,部署实施,监督评估等完整的事故防范工作运行机制;同时政府要健全和完善交通安全责任管理体系,把交通安全作为重中之重。
利用各种宣传教育渠道,提高国民的道德素质和交通事故的自我防范能力。学校、家庭、社会、交警要坚持交通安全从娃娃抓起的战略方针政策,定期对中小学生进行交通安全常识和法制教育,要把主干线公路沿线的乡、镇、村庄和中小学校全部建成交通安全村和小交警学校,采取群众喜闻乐见、通俗易懂的形式进行宣传教育的增强,不断提高受教育者的思想道德和科学文化素质。
深入调查研究,加强对辖区内事故多发路段和危险路段的治理,完善路面交通设施。在目前道路不堪入流、车流重负,呈超饱和状态的条件下,强化路面治理,完善路面交通设施建设,充分利用现有路面状况进行交通渠化,是解决人、车、路矛盾的应急方法,也是向交通设施要警力,提高道路通行能力,缓解目前警力严重不足的一个重要举措。
狠抓源头管理,加大专业运输单位和个体的`整治力度强化内部安全管理机制。国家颁布政策,回收那些废旧的,不安全不经济排污超标的车辆,确保车辆性能更新,结构优化。要通过放开汽车注册、登记优先公共交通、扩大机动车专用道等政策,有计划地限制非机动车、二轮摩托车保有量的膨胀;要大力发展和推广有利于提高汽车安全性能的产业和技术,使车辆防御交通事故伤害的能力不断增强。对个体车辆,关键是要把分散的个体车主、驾驶员组织起来,加强管成立驾协工作站领导下的安全管理联合组织,明确管理制度、章程职责权限,经费收支,切实加强对个体车主和驾驶员的管理教育,落实各项安全管理制度。
进一步改革勤务制度,落实领导安全目标责任制和路段承包责任制,加大路面执法力度,提高管理覆盖面。针对市场经济条件下,传统的静态交通管理已不适应的现状,必须推行勤务制度改革,合理调配警力向一线倾斜,把早高峰到晚高峰工作制扩展为多次高峰,实行错时上岗和弹性工作制,对重点路段、高峰时间、主干线,实行定人员、定路段、定职责、定奖惩、包安全畅通的勤务制度,全天候管理;有条件的地方,要把警力从岗台指挥中解放出来,用于路面巡逻,加大动态违章的查纠力度,机动灵活,减少管理盲区,形成点、线、面为一体的区域化管理。对无牌无证,农用车、三轮车载人,报废车上路行驶,明显三超车辆以及酒后驾驶、疲劳驾驶、超速行驶、强超强会等严重违章行为要严格重罚,决不能姑息迁就。另外,根据季节的不同和一个时期的交通形势,采取相应的专项治理措施和城区交通秩序整顿活动,也是压事故、保畅通的一个重要举措。尤其对交通肇事犯罪要加大打击力度,凡发生特大事故要坚持按照三不放过(即事故原因分析不清不放过,事故责任者和群众没有受到教育不放过,没有防范措施不放过)的原则,认真追究有关人员的责任;对构成交通肇事罪的,要严格依法追究刑事责任。
结语:
我们认为交通法是生命之友,如果你无视交通法,把它视为儿戏,你就随时可能遇到危险,如果你能时时处处严格遵守交通法,你的安全系数将大大提高。所以我国迫在眉睫的事情应该还是在全国范围内尽的努力去普及《交通法》,只有懂法、守法才能减少事故的发生。
在此,我衷心的祝愿国家繁荣富强,飞速发展。也同样希望每位驾驶员能平平安安,免于车祸。
事故分析报告8
一、事故概况
12月2日上午8:20分左右,有限7名工人在杨绿热能供热站7.2米平台除氧器部位动火作业时没有注意到下头平台有易燃品油漆,在动火作业时火星掉进油漆桶致使油漆桶着火。
二、事故原因分析
1、施工人员陈明建在电焊气割作业之前没有仔细认真对周围作业环境进行检查和清扫,仍然存有可燃物空油漆桶,是造成此起事故的直接原因。
2、跟班队长对电焊气割要求管理不严,执行措施不严,工作不细,造成施工现场作业人员马虎从事,安全负责人孙波没有有效的监管是造成此起事故的间接原因。
三、事故职责划分
1、电焊工陈明建杜忠军作业前没有严格按照措施要求将所有易燃物品清理出施工区域,对事故的发生负有直接职责。
2、安全负责人孙波对陈明建没有按照措施要求的作业行为进行有效监管,对事故的发生负有主要职责。
3、项目部对员工管理不严,教育不够,没有严格按照措施施工,现场管理不到位,安全防范意识淡薄,负有教育管理不到位的职责。
四、事故防范措施
1、电焊气割作业前必须彻底清理出作业地点及其附近的`易燃易爆物品。
2、施工现场必须配备足量合格的灭火器、防火沙、水源等消防设施和设备。
3、严格执行《电焊气割作业安全技术措施》中规定的其他条款。
4、加强对措施的学习贯彻,提高安全意识和防范本事,杜绝事故的发生。
五、事故体会与感想
经过此起未遂事故能够想象:如果此事扩大酿成火灾,后果真是难以想象。火灾后将产生很多的有毒有害气体一氧化碳,会给安全生产及职工的生命财产带来巨大的损失。所以必须严格按照措施,进行作业,严抓现场管理,加强互保联保,杜绝此类事故和现象发生。
事故分析报告9
近年来,随着社会的不断发展,各行各业的事故频发,给人们的生命财产安全带来了严重威胁。因此,对于事故分析报告的撰写变得尤为重要,它可以帮助相关部门深入了解事故原因,从而制定更加有效的预防措施。本文将以一起工厂火灾事故为例,展示一份事故分析报告的范文。
1、事故概况
事故地点:某某工厂
事故时间:20xx年12月15日
事故经过:当晚7点左右,工厂发生了火灾,导致3名员工受伤,数十台机器被烧毁,损失惨重。
2、事故原因分析
(1)违规操作:据现场目击者称,事故当时是由于一名员工在操作机器时未按照操作规程进行,而是随意操作,导致机器发生故障引发火灾。
(2)安全设施不全:在事故调查中发现,该工厂的消防设施并不完善,灭火器过期未更换,疏散通道被杂物堵塞,严重影响了事故的应急处理效率。
(3)管理不善:工厂管理层对员工的安全培训和管理不到位,对违规操作也缺乏有效监督,从而造成了这起严重的火灾事故。
3、教训及改进措施
(1)加强安全培训:工厂应提升对员工的安全意识,增加安全操作培训课程,确保员工清楚明白操作规程,并建立责任制度。
(2)完善安全设施:对消防设施进行全面检查与维护,确保灭火器、火灾报警器等设备完好有效,同时保持疏散通道畅通,以便在发生事故时快速疏散员工。
(3)加强管理监督:加强对员工违规操作的监督,建立严格的管理制度,对于违规者进行严肃处理,倡导安全第一的企业文化。
4、结论
通过对这起火灾事故的分析,我们深刻认识到事故的发生往往并非偶然,而是与多种因素相互作用有关。只有全面排查事故隐患、加强相关管理和监督,才能有效地减少事故发生的可能性。希望该报告能够成为我们加强安全管理、预防事故的重要参考,使类似事故不再发生。
5、致谢
在本次事故调查中,我们要感谢所有参与调查的人员,以及支持与配合我们工作的各方单位。只有大家的共同努力,才能更好地提高工作场所的`安全水平。
通过以上,我们可以看出,一份完整的事故分析报告需要包括事故概况、事故原因分析、教训及改进措施、结论和致谢等内容,这些内容具体细致地分析了事故的原因和推动安全管理改进的措施,为相关部门提供了重要参考。希望每个行业都能够重视事故分析报告的撰写,以期预防事故的发生,确保人民群众的生命财产安全。
事故分析报告10
一、工伤事故调查报告
1、工伤事故发生后,负伤者或现场有关人员应立即报告班组、项目部或公司有关负责人及安监科。
2、项目部或公司负责人在接到重伤、死亡以上事故时,应立即报主管部门和其他相关职能部门。
3、应尽可能保护现场,迅速采取必要措施抢救人员和财产,防止事故的扩大。
4、如特殊情景需要对现场进行损坏时,应将现场作标记或记录。
二、工伤事故调查和分析
1、轻伤和重伤事故,由公司经理或主管安全的副经理组织安全、技术、生产等部门及工会成员组成调查组进行调查。
2、凡由上级机关插手的事故,公司按要求尽努力进取协助调查。
3、凡调查涉及到的单位和个人,必须如实向有关人员回答有关的.提问,供给有关的证据和证词。不准弄虚作假,隐瞒事故真相。
4、由本公司处理的工伤事故的调查必须查清事故发生的时间、地点、经过、原因、人员伤亡、经济损失等。
5、召开事故分析会,确定事故处理的意见防范措施的提议。
6、写出事故调查报告。
三、工伤事故处理和结案归档
1、由本公司处理的工伤事故,必须在事故调查组写出事故调查报告后由公司召集专门会议研究处理。
2、事故处理结果应向全公司干部职工公开宣布。并将整个事故处理情景写出书面材料,向有关部门报告。
3、事故处理必须公正合理、不迁就、不避让、做到事故“三不放过”。
4、对本公司处理不服的,可向上级有关部门提出异议和起诉。
5、事故处理结案后,由公司安全科负责将各有关材料收集整理,存档建卡。
6、必须要办理工伤审批手续的,由公司负责办理。
事故分析报告11
我们常说“人多是非就多”,现在是车多车祸就多,究其原因,还是因为很多人不遵守交通规则,总是抱着侥幸的心理。在发生车祸的`时候,为了弄清楚车祸的前因后果,我们都是要进行调查的。本文将分享一篇车辆事故分析调查报告,供大家学习,希望对大家能有所启发!
20xx年8月29日,对与摩托车相撞事故做出以下调查,具体包括现场勘察、人员走访等方式对相关事宜进行调查了解,现将调查情况汇报如下:
一、事故概况
1.事故发生地点:生产6厂铲叉车班前十字路口。
2.事故发生时间:20xx年8月29日下午14:53左右。
3.事故损失:经医院检查证明,造成一名员工左肩骨错位;左小腿大骨骨断。
4.事故双方:男,1983年出生,上溪发宁人,职工;,男,送水员,外公司员工。
二、事故发生经过简述
据事故双方讲述,20xx年8月29日下午14:53分左右,正在去旧炉打卡上班(自南向北行驶),当时车速大约30公里/小时(数据由当事人提供)。外单位送水员(由西向东)行驶,车速大约40公里/小时(数据由当事人提供)。两者在环保分厂与6厂铲、叉车班旁之间的十字路口处发生碰撞。事故发生后,(约14点56分),能源分厂生产管理员上班经过看见到坐在路边,了解情况后,经双方同意用摩托车送到农场医院就医。本人收到通知后,立刻赶到医院,同时电话报告企管与品控中心经理。在医院时,与双方了解事故发生情况。之后,由于发生事故现场已移动,只能采取各证人讲述。
三、事故原因分析
20xx年8月29日,根据双方当事人描述:
口述:当时车速30公里,突然有一辆摩托车撞到左边,立刻翻车,当时出现头晕头痛,清醒时坐在路边,由送去医院。
笔录:14:53分,由万吨酒精开往饭堂门卫,当时车速大概30~40公里/小时,在路口被来车转弯撞到前轮部分,当时已刹车,但立刻摔倒,对方大概30到40时速/小时。
以下为20xx年8月29日现场调查取证情况:
1.由于双方车辆已搬移,路上车胎痕较多,事故现场已无法判断相撞情况。
2.对两辆车辆伤损做出描述:
车辆为踏板燃油助力车,该车左面伤痕较多,左后镜脱落,左转向灯损毁,踏板、车身不同程度裂痕,前轮与前轮沙盖完整,整车右边无明显伤痕。
为男装摩托车,该车前轮轮毂支撑柱与轮毂钢圈不同程度爆裂,右边有擦伤痕迹,其余无明显伤痕,后视镜完整。
3.由于事发突然,各证人并不注意到发生事故具体细节。附各证人现场事故经过。
以上是20xx年8月29日,与摩托车相撞事故经过。
xxx
20xx年xx月xx日
事故分析报告12
一、事故概况
20xx年xx月xx日,下午13:15分左右,在四方地金水铜冶炼厂风压机房,新建空压机座柱子混泥土浇灌施工,振动器联接电缆线漏电触人事件,受伤人庞发荣吃过中午饭后,准备施工,当他的手触到振动器联接电缆线时,被电当场击倒,此时工地上的施工人员立即将电源开关断开,庞发荣此时倒在地上已经昏迷,然后工人们立即将庞发荣抬到室外地上平躺,观察他的心脉跳动缓慢,立即对他进行人工呼吸,同时又组织车辆将庞发荣赶紧送往医院进行抢救治疗,经过两个小时后清醒,在医院治疗6天后,出院回家休养。
二、事故分析
1、通过6:11电触人事故,此次事故的发生,公司虽对施工队组员工进行过进场的安全生产教育,但缺乏有效的操作规程和安全检查加之庞发荣自我保护意识淡薄是造成本次事故的主要原因。但公司在安全管理自身存在缺陷,公司没有对施工现场配备指定专人和专职电工技术人员加强对施工现场安全生产操作监督和管理。
2、质检安全部没有派出专职安全员到整个施工现场检查、)管理工作,对施工队组人员没有很好的进行安全知识宣传教育,对施工现场的管理,跟班作业不到,落实不到,对
安全生产技术措施以及巡查管理工作不到位;没有理解和传达公司安全生产管理的发展理念,作为质检部门没有认真把“安全发展,预防第一”当首要任何来抓,没有履行好作为一个质检安全员的工作态度及责任才导致事故的发生。
3、项目部:在现场管理技术人员对平时工作细节疏忽大意,对队组员工安全教育不到位,平时跟踪落实工作力度不够,没有认真把平时预见发生的事情,苗头处理在萌发状态,根据施工现场的环境特点,在思想上高度重视施工安全生产管理制度。
4、队组长:作为施工队组长,缺乏安全生产教育,现场管理不到位,监督队组施工人员安全生产意识力度不够,安全意识淡薄,对一线员工安全管理教育落实不到位,联保互保、三不伤害不到位。
三、总结及要求
1、通过此次事故的.发生,暴露了管理者在工作中存在着安全生产思想麻痹,安全意识差,要求今后工作中,杜绝此类事件发生。
2、加强各职能部门的安全知识意识,必须加强对施工现场的巡查力度,同时发现安全隐患立即排除。
3、质检部门必须经常组织员工安全教育学习,对施工安全生产操作规程对联保互保自我防范意识要讲深讲透,必须跟踪管理。
4、各个项目负责人必须始终在工作现场认真履行监护职责,当工作点分散,监护有困难时,每个工作点要增设专责监护人。
5、坚持以人为本,开展安全知识教育,尤其是加强工作负责人的安全职责教育,提高员工的安全意识和自我保护意识。
四、事故处理建议:
第一责任,安全质检部门对安全工作监促,落实履行职责不到位,罚杨富600元,刘发扬200元,李兴民200元,周兴红200元。
第二责任:项目部,对施工现场监管不到位罚300元。
事故分析报告13
一、工程名称:
商住小区
二、施工单位:
建设有限公司
三、事故过程:
事故发生后,项目部管理人员在叶经理组织带领下,第一时间赶往事故现场,使用干粉灭火器、消防水等成功将火扑灭,消除隐患。
四、事故类别及性质:
根据现场勘查和取证,认定是一起一般火灾安全责任事故。
五、事故发生原因:
根据现场分析,以及当天作业内容推断,是电渣压力焊作业焊渣外溅引起起火为直接原因。压力焊作业人员在临边作业时未设置防护板防止焊渣掉落,防护措施不到位。其次由于当时风力较大是起火的间接原因。
六、对事故相关责任人的处理:
1、对电焊作业人员加强安全教育,提高安全意识,使其严格遵守施工现场安全规章制度和技术交底,按照正确的.安全操作规程进行施工作业。
2、对压力焊班组给予经济处罚800元人民币。
七、今后的防范和整改措施
1、加强工人岗前安全教育,特别是特种作业人员必须持证上岗。
2,、在进行下一步作业前,先有针对性的对其作业人员进行现场安全技术交底。
3、加强现场安全巡查及监督力度,严禁存在隐患作业。
事故分析报告14
中国研究所和xx公司色织厂共同研制的新产品——防静电仿毛华达呢,已试生产出。织物的主要质量指标达到了纺织工业部标准,防静电性能指标明显优于日本工业标准和所列举的性能指标。下面就试制中的质量问题作如下分析。
一、质量管理体系
xx公司色织厂生产系统有纺纱、染纱、准备、织造、整理等主要车间。从纺纱到成品形成了一条较完整的生产线,多年来以外贸出口产品为主,今年为100%出口。20xx年出口合格率为%,20xx年1-6月份出口合格率为95%,比去年同期增长6.01%。多年来,从生产和质量管理上积累了较丰富的经验。公司有一套与生产相适应的质量管理体系,有专职质量管理和检验人员200人,占全公司在职人数的13.3%,由厂长和工程师主抓质量工作。质量检查科具体负责各车间的产品质量,各生产车间的关键环节均设有质量检查网点。同时,由质量检查科派出人员专职监督和抽查,实行三级检验,并在原传统的管理基础上吸取了先进的全面质量管理方法,把质量工作同经济责任制结合起来,同时建立了百分考核制,并在中层科室和车间干部中举办了全面质量管理学习班。
二、质量保证措施
为对以后的试产提供依据,公司从原料、原纱一进厂就进行化验、测试,同时为严格控制保证产品质量,特制定了gb50156-20xx第10.2.1条规定:“油罐、液化石油气罐和压缩天然气储气瓶组必须进行防雷接地,接地点不应少于两处。”,防雷接地电阻不应大于10ω;第10.3.2条规定:“加油加气站的汽油罐车和液化石油气罐车卸车场地,应设罐车卸车时用的防静电接地装置,并宜设置能检测跨接线及监视接地装置状态的静电接地仪。”防静电接地装置的接地电阻不应大于100ω。加油站在建站施工中因为经费紧张或安全管理意识缺乏的缘故,要么缺少防雷、防静电装置,要么有装置但是没有经过资质部门检验合格后再使用,防雷、防静电措施不能满足安全需要。
7、油罐防腐处理不合格;加油站油罐外表面的防腐设计不符合国家现行标准sy0007的规定,没有采用不低于加强级的防腐绝缘保护层。个别加油站为了提高站内绿化美化效果,在埋地油罐上方表土种菜、养花,这种做法加速了地下油罐的腐蚀损坏,缩短了油罐使用寿命。
8、储油罐没有设带有高液位报警功能的液位计;由于在卸油前没有计量容器、计量有误或卸油时没有人在现场监视,经常会造成冒油,使油蒸气与空气形成爆炸性混合气体,遇火源将引起大火。
9、违章操作;操作人员未严格执行安全操作规程,违章操作。如操作人员操作时不穿防静电工作服、鞋,违章给塑料桶加油,卸油速度过快,检修作业常常需要动火,油罐及其装油设备未清理、置换或未彻底清除就检修动火等等,引发火灾爆炸事故。
10、电气设备不符合安全要求
很多加油站的营业室及值班室内的照明线路不按要求敷设,不使用防爆灯具、防爆开关或安装不规范。有的加油站虽然在建设时采用了防爆电气,但后期管理上不严格按照要求使用,私自乱接乱拉电线导致防爆电气失去了应有的作用。
二、加油站火灾事故的预防对策
针对上述火灾事故的成因,加油站火灾事故的预防工作应着重从以下几方面人手:
1、加强对从业人员的安全意识教育;良好的安全意识是搞好安全生产的基础。安全意识低,就不会主动地去学习安全知识,提高安全技能,履行安全职责,而且,有些人还会错误地把对安全生产的要求,当成是影响正常作业的累赘,从而产生抵触情绪,以致让安全生产责任制、安全技术操作规程等得不到落实,事故的发生自然成为必然。因此,必须通过事故案例、安全法规等教育,使员工建立良好的安全意识,具有抓好安全工作的主动性。
2、加强从业人员的安全技能教育;良好的安全操作和防范事故的技能,是实现安全生产的关键。安全生产要搞好,光凭良好的愿望、满腔的热情是不够的,只有操作人员对相关安全基础知识能够全面地了解,熟练掌握了安全技能术操作规程,对作业过程中出现的事故险兆能够及时发现、科学处理,才会有效避免事故的.发生。对从业人员的教育培训,在注重专业性教育的同时,必须注重系统性,也就是对操作人员,不能只简单地讲解应当如何做的操作规程条款,还应讲解为何如此要求的原理性问题,让操作人知其然,知其所以然。这样不仅有利于他们更扎实地掌握操作规程,而且,特别有利于他们处理一些突发异常问题,及时化解险情;有利于他们进行创造性地改进作业。
3、加强工艺系统改造和硬件配置;先进的工艺、设备是提高本质安全可靠性的重要手段。如密闭卸油系统、加油加气回收系统,会从根本上避免油气的挥发泄漏,消除爆炸性混合气体,从而消除油气爆炸事故的发生。但是由于硬件改造需要投入资金,一些人只算经济账,不算安全账,依然采用严禁使用的敞口式卸油,这就自然大大增加了事故发生的概率,一旦事故发生,伤人毁物,得不偿失。同样,配置高液位报警、可燃气体报警等安全装置,是用科技手段来预防事故的发生,这些硬件的配置,会改变靠眼看、手摸、鼻闻等落后的“经验”检查方式,用高稳定性的全天候动态检测,把不安全因素提前发现报警,险情自然会得到及时处置,从而有效避免事故发生。因此,严格按照国家的标准、规定改造工艺、配置设备,对于提高加油站的本质安全可靠性至为重要。
4、加强消防安全监督管理;建立健全了各项安全生产规章制度,最为重要的是要落到实处。规章制度的落实,首先是要靠员工建立良好的安全意识,具备良好的安全技能,形成良好的操作习惯;其次,还要依靠严格的监管,依靠管理部门采取不同的奖惩激励形式,保障各项安全规章制度的落实。在当前加油站从业人员总体受教育程度偏低,诱发火灾事故的诸多原因还是由于从业人员责任意识差、操作技能低等因素的现状,加强加油站的消防安全监督管理,是保障各项安全规章制度全面落实的有力举措。对那些不具备安全生产条件、违章作业、管理混乱的现象,必须严厉纠正,该停业的停业,该整改的整改、该处罚的处罚,决不手软。
总之,随着我国经济的持续快速发展,汽车拥有量的迅猛增加,加油站无论从数量上,还是从规模上都会有很大的增长,并在人们的正常生活中和国民经济建设中发挥愈来愈重要的作用。这就要求必须确保加油站的安全运营,从而为人们的安居乐业、生活幸福和经济建设的健康发展提供强有力的保障。
事故分析报告15
根据我国燃气行业最近几年的快速发展,燃气事故频发,给人们的生活带来极大的困扰。为了更好地了解我国燃气行业的安全状况,由中国城市燃气协会安全委员会主办的全国燃气事故分析报告 -20xx年第二季度暨半年综述已经正式出炉。
本报告由中国城市燃气协会安全委员会编写,旨在分析我国燃气行业在 20xx 年第二季度暨半年内的安全状况,总结事故发生原因,并为我国燃气行业的安全发展提供借鉴。
在本次报告中,我们主要关注了以下几个方面:
1. 燃气事故概况
根据报告统计,20xx年第二季度暨半年,全国共发生燃气事故 10 起,其中死亡 3 人,受伤人数 10 人,直接经济损失 200 万元。与去年同期相比,事故发生数量有所上升,但死亡人数和受伤人数均有所下降。
2. 事故原因分析
燃气事故的发生原因非常复杂,涉及到的方面很多。根据报告分析,燃气事故的主要原因包括以下几点:
(1)安全管理不力
一些单位在燃气安全管理方面存在漏洞,对燃气安全管理工作不够重视,导致安全意识淡薄,对员工的安全培训不够到位,安全生产管理不到位。
(2)设备设施不完善
一些单位在燃气设备设施的'维护和管理方面存在问题,设备设施存在安全隐患,缺乏及时有效的维修和保养,导致设备设施失效。
(3)操作不当
一些单位在燃气作业过程中存在操作不当的问题,未按照操作规程进行操作,或者违规操作,导致事故发生。
(4)应急处置不力
一些单位在燃气事故发生后的应急处置方面存在问题,缺乏应急预案,或者在应急处置过程中不够果断和有效,导致事故扩大。
3. 改进措施建议
针对以上问题,报告提出以下改进措施建议:
(1)加强安全管理
各有关单位要认真学习国家有关燃气安全管理法律法规,完善燃气安全管理体系,加强安全教育和培训,提高员工安全意识,确保安全生产管理到位。
(2)加强设备设施维护
各有关单位要定期对燃气设备设施进行维护和保养,确保设备设施处于良好运行状态,及时发现并处理设备设施存在的隐患。
(3)规范操作
各有关单位要严格执行燃气作业操作规程,对违规操作进行及时纠正,规范操作行为,确保员工遵守操作规程。
(4)完善应急处置预案
各有关单位要制定完善的燃气事故应急处置预案,提高应急处置效率,在事故发生后,要迅速采取有效措施,最大程度地减轻事故影响。
总之,燃气事故的发生对人们的安全造成严重影响。各有关单位要高度重视燃气安全工作,认真贯彻本报告提出的改进措施,加强燃气安全管理,为我国燃气行业的安全发展作出贡献。
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