索赔申请书

时间:2023-03-07 10:00:08 申请书 我要投稿

索赔申请书

  随着时代在进步,申请书出现的次数越来越多,写申请书的时候要注意内容的完整。大家知道申请书的格式吗?以下是小编为大家整理的索赔申请书,供大家参考借鉴,希望可以帮助到有需要的朋友。

索赔申请书

索赔申请书1

  __________年__________月__________日,我公司委托贵公司将回流焊设备一台,通过公路运输至深圳,交付给收货人__________(以下简称收货人),在深圳收货人验收时发现设备已经破损而拒绝接收,设备于_________年_____月_____日退回我公司,经贵公司和我公司双方查验,由于贵公司运输、装卸不当,造成设备和包装破损。

  此次事件,不但使我公司设备损坏,遭受二次紧急调运设备的运费损失,而且使我公司对客户逾期交货,信誉受损并要承担逾期交货的违约责任。我公司向贵公司郑重要求立即赔偿以下设备修理费用和运输费损失:

  破损部位及程度__________费用(元)

  上罩:两合页部分螺丝穿孔,严重掉漆_______________

  温室:合页部分及四个边角破裂_______________

  横梁:中间部分压损_______________

  电机上罩_________________

  包装箱_________________

  修理设备运输费_________________

  设备修理人工费_______________

  费用合计_______________

  以上是我公司的`最低要求,请贵公司于7日内支付上述赔偿金额,或者贵公司自己将设备送去经我公司认可、有相应技术能力和修理设施、设备完善的修理厂修理,贵公司承担全部修理费用,7日后如果贵公司不支付赔偿金,又不将损坏设备送去修理、恢复设备完好,我公司将自己委托修理厂修理,并通过法律途径追偿全部损失,不再通知。

  ____________________________有限责任公司

  ______________年___________月___________日

索赔申请书2

尊敬的_______________

  我项目部承担的'_______________项目,在_______________过程中,因受_______________因素的影响,导致_______________该项目停工_______________天,鉴于该项目为关键项目,此次停工,将会导致整个工程直线工期延长__________天。根据专用合同条款第__________条,现申请工程延期__________天,由此带来的费用增加,我项目部将另行申报。

  一、停工事件及其原因

  二、停工对直线工期的影响

  项目部总经理(或总工程师):_________________

  __________年__________月__________日

索赔申请书3

  申请人xx县城关农村信用合作社。住所地:xx县人民路东段。

  法定代表人王xx,该社主任。

  被申请人河南省xx县国家税务局。住所地:xx县人民路东段。

  法定代表人李xx,该局局长。

  申请事项

  1、依法撤销被申请人作出的《税收处理决定书》和扣缴税款的行政强制措施;

  2、退还扣缴的全部款项,并赔偿相应的利息损失。

  事实与理由

  被申请人河南省xx县国家税务局下属单位河南省xx县税务稽查局于xxx年6月22日作出了(xxx)宝国税处字第012号《税收处理决定书》(以下简称“决定书”)。xxx年11月24日,河南省xx县税务稽查局通过中国农业银行xx县支行扣划申请人税款32917.19元、滞纳金 22082.81元。

  1、处理决定书程序违法。被申请人对申请人xxx年度纳税情况检查后,在没有依法送达《税务行政处罚事项告知书》的情况下,就作出处理决定书,非法剥夺了申请人依法享有的陈述权和申辩权;申请人是在联社看到该决定书的,该决定书没有依法向申请人送达,剥夺了申请人法定的行政复议权和起诉权,严重违反了法定程序。

  2、决定书认定事实不清。申请人xxx年12月底各项贷款余额为38759822.84元,减去待处理抵贷资产345585.00元为 38414237.84元,依财商字(1998)302号文规定,按1%的比例可提384142.38元,减去上年底呆帐准备金余额271143.31 元,xxx年度应提为112999.07元,实提154420.00元,多提41420.93元,税前已自行调整54670.94元,实际少提 13250.01元,而不是决定书认定的多提99749.06元,决定书所写的70612.78元(后来经联社据理据法辩解,重新核定为65834.38 元,但没有变更税务文书),没有任何事实根据,不应当补缴税款32917.19元,更不应该缴纳所谓的滞纳金22082.81元。

  3、扣缴行政强制措施行为违法。被申请人没有依法向申请人送达《催缴税款通知书》或者《限期缴纳税款通知书》,在《税收通用缴款书》规定限缴日期到期之前,在扣缴手续不完备、《税收处理决定书》、《扣缴税款通知书》和《税收通用缴款书》三者所列款项不一致的情况下,直接从申请人开户行扣划,不符合法律关于扣缴税款的`程序规定。

  4、行政处罚主体资格违法。《税收征管法》明确规定,税务机关是指税务局、税务分局和税务所,不包括税务稽查局,虽然税务总局确认税务稽查局有行政执法资格,但法律法规却没有授予税务稽查局行政处罚权,以稽查局名义直接作出《税收处理决定书》,是明显的行政越权行为。

  综上所述,被申请人处理决定违反法定程序,认定事实不清,扣缴行政强制措施依据违法、程序违法,超越法定授权,申请人特依据《中华人民共和国行政复议法》的有关规定提出复议申请,请贵局本着“以事实为根据、以法律为准绳”的原则,依法纠正被申请人的错误处理决定和行政强制措施,维护申请人的合法权益。

  此致

  河南省xxx市国家税务局

  申请人xx县城关农村信用合作社

  二○xx年十二月五日

索赔申请书4

  报案号码:_________

  被保险人/索赔权益人_________

  牌照号码_________车辆厂牌型号_________

  交强险保单号码 _________商业险保单号码_________

  出险时间_________年_________月_________日_________时_________分出险地点_________省

  出险原因_________出险驾驶员_________

  出险经过及损失情况:_________

  兹声明本索赔申请书是本被保险人/索赔权益人_________就本次事故向贵司提出索赔的正式书面凭证,所填写的'内容以及提供的索赔资料均真实有效,没有任何虚假和隐瞒,否则,承担由此产生的一切法律责任。

  本被保险人/索赔权益人_________确认:保险人受理报案、现场查勘、定损、参与诉讼、进行抗辩、向被保险人提供专业建议等行为均不构成保险人对本次事故承担赔偿责任的承诺。

  本次事故如属保险赔偿责任范围,请将相应赔款划入以下被保险人/索赔权益人_________的银行账户中。对本被保险人/索赔权益人_________不具有受领权而获得的保险赔款及相关款项,中国太平洋财产保险股份有限公司有权向本被保险人/索赔权益人_________追索,在任何情况下,若因中国太平洋财产保险股份有限公司支付的赔款金额或赔付对象有误,本被保险人/索赔权益人均同意无条件将相关款项全额返还予中国太平洋财产保险股份有限公司。

  账户户名 _________账户所属省份_________账户所属城市_________

  开户银行___________________________银行账号_________

  被保险人电话:手机__________其他__________

  索赔权益人电话:手机__________其他__________

  被保险人证件类型及号码:_________

  索赔权益人证件类型及号码:_________

  被保险人地址及邮编:_________

  索赔权益人地址及邮编:_________

  送交单证人姓名 _________证件类型及号码_________

  送交单证人电话:手机__________其他__________

  被保险人/索赔权益人签章:_________

  _________年_________月 _________日

索赔申请书5

  一、交通事故索赔申请书

  道路交通事故损害赔偿调解申请书

  当事人于年月日时在 地方发生交通事故,现请求公安机关交通管理部门对交通事故损害赔偿进行调解。

  请求事项:

  调解涉及交通事故的所有赔偿费用

  申请人(代理人):

  年月日

  二、车祸后索赔程序怎么走

  交通事故各种情况的索赔方法技巧,包括1、己方全责2、对方全责3、责任对等或“肇事方”逃逸等几种情况。

  1、己方全责

  并线时没有避让直行车辆造成事故,你应负全责。这时找交警开责任认定书,有可能被扣分罚款,所以300元以下的小剐小碰强烈建议私了。如果你实在不想再掏钱修车,可以按照单方事故索赔。如果事故比较严重,当然只能请交警同志了,然后扣分罚款开事故单报案,双方一起去保险公司定损索赔。如果是自己手潮倒车撞在了树上,那就是名正言顺的.的单方事故了,立刻报案。几天之内定损员出现场时,会通过电话让你把车开到事故现场,然后将车的损伤部位和树凑在一起拍张照片,后面就是正常的定损理赔程序。

  2、对方全责

  正常行驶突然被从胡同中拐出来的车撞到,对方又自认全责,第一选择是和肇事方私了,由对方现场掏修车钱然后一拍两散,以后抽个时间自己把车修好,这也是最理想的解决途径。有些人拿了修车钱后还去保险公司走单方事故,反而利用事故赚了钱,这种做法反正我们不提倡。如果刚好碰上损失比较大交警同志过来后,要积极指认对方的违章行为,然后和肇事车一起去对方的保险公司定损。

索赔申请书6

  申请人:XXXX有限公司

  住所地:

  被申请人:中国XXXX保险股份有限公司

  住所地:

  请求事项:

  1、被申请人向申请人支付车辆损失保险金209509.13元。

  2、被申请人支付申请人间接损失72000元。

  事实与理由:

  20xx年5月13日,申请人就公司的混凝土泵车(使用性质:其他非营业车辆)向被申请人公司投保了机动车交通事故责任强制保险单和损失保险。保险单号分别为:PDZA20xxXXXXXXX047245和PDAA20xxXXXX0612。承保险种为机动车损失保险、第三者责任险、车上人员责任险(司机(D11))起重、装卸、挖掘车辆损失扩展条款(K1)特种车辆固定设备、仪器损坏扩展条款(K2)、不计免赔覆盖A/B/D11.保险期间均为20xx年X月XX日零时起至20xx年X月XX日二十四时止。

  20xx年10月06日23时11分许,申请人的司机XXX驾驶的赣XXXXX的重型专项作业车,由XXX镇往XX村方向行驶,行驶至事发地时,撞在了道路旁边的石墩上,造成车辆损坏的交通事故。经XXX交通管理大队道路交通事故认定书(简易程序),申请人公司的司机XXX承担此次事故的全部责任。

  事发时,申请人公司的负责人一直联系被申请人公司,但是被申请人公司一直以各种借口推脱来到事故现场,后申请人公司无奈,投诉被申请人公司员工,两个小时后,才陆续来了两个工作人员,工作人员到达现场后态度相当恶劣,即不积极理解现场情况,也不积极要求申请人公司出具相关的材料。丢下一句:你们公司的车辆属于自燃引起的交通事故,保险公司不承担任何的赔偿”就走了。后申请人公司积极的联系保险公司,要求配合进行车辆事故原因的鉴定,被保险人公司一直没有任何人出面。申请人公司无奈,只能自己联系汽车4S店,将发生事故的XXXXX的混凝土泵车送去检测。

  20xx年XX月XX日经江西XXXXXXXXX服务中心的故障检测分析报告,赣XXXX的混凝土泵车故障现象现象是线路短路导致驾驶室右侧烧毁严重,故障的原因分析为:因左侧中部保险杠碰撞断裂,导致上装线束拉扯断裂,引起短路燃烧。解决的方案:对烧毁线束及模块等进行更换维修,维修费用共209509.13元。 根据机动车损失险条款中的保险责任,即符合被保险人允许的驾驶人员在使用保险车辆过程中,因火灾、爆炸等引起的原因,造成保险车辆的损失,保险人负责赔偿。申请人公司驾驶员XXX驾驶证准驾车型是B2,符合被保险人允许的驾驶人员。

  机动车损失险中第七条,自燃以及不明原因引起火灾造成的损失,保险公司不承担任何赔偿责任。该条款对自燃的定义是指保险车辆在没有外界火源,也没有发生碰撞、倾覆的情况下,因本车电器、线路、供油等系统发生故障或货物自身原因起火燃烧引起的火灾。 自燃强调的是在无任何外力情况下,因自身原因发生的.起火燃烧。而导致申请人公司车辆的损坏,虽说是存在短路燃烧的现象,但是这不是导致

  车损事故的前提条件,根据检测报告,主要原因的前提是因为司机在行驶中,先是发生了碰撞,由于碰撞石墩,才导致左侧中部保险杆断裂,从而导致上装线束拉扯断裂,引起短路燃烧。申请人在投保中除机动车损失险,还购买了特种车辆固定设备、仪器损坏扩展条款,该条款明确指出:本保险合同扩展承保被保险机动车上固定的设备、仪器因超负荷、超电压或感应电及其他电气原因造成的自身损失。申请人此次交通事故造成的车辆损失,完全符合被申请人公司应承担的范围。

  根据《中国XXXX保险股份有限公司机动车保险条款》中保险人的义务,保险人应及时受理被保险人的事故报案,并尽快进行查勘。申请人公司在发生事故的第一时间通知了被申请人公司的工作人员,但被保险人公司消极怠慢,以致后期申请人公司自行联系汽车4S维修服务中心进行车辆事故原因的检测。被申请人公司根据《中国XXXXX保险股份有限公司机动车第三者责任保险条款》中的第十五条保险人接到报案后48小时内未进行查勘且未给予受理意见,造成财产损失无法确定的,以被保险人提供的财产损毁照片、损失清单、事故证明和修理发票作为赔付理算依据。故被申请人公司应该以申请人委托的江西华策经贸有限公司鉴定的维修费用作为赔偿依据。

  申请人公司的车辆赣XXXXX的混凝土泵车,属于重型作业用车,申请人公司已和和赣州十几家签订了的《XX市预拌混凝土购销合同》,履行签订的合同都需要用该车进行作业。由于被申请人公司未对该起交通事故进行受理,也未积极的进行勘察,导致申请人未能及时的在第一时间进行车损鉴定,车辆维修,已造成现在工程的中止。XX市

  预拌商品混凝土协会价格表明确的表示,混凝土泵车一天营运价格是3000元。于发生事故的10月16日至今赣XXXX停用已达24天之久,故申请人公司应当承担申请人公司未能在约定时间履行合同而造成的损失,共72000元。

  《交通事故损害赔偿司法解释》第十五条的规定;“因交通事故造成下列财产损失,当事人请求侵权人赔偿的,人民法院应该支持:一是维修被损坏车辆所支出的费用,以及依法从事货物运输、旅客运输等经营性车辆因无法继续使用,所产生的合理停运费损失。故被申请人公司应承担申请人支付车辆损失保险金209509.13元,被申请人支付申请人间接损失72000元,共计人民币281509.13元。

  申请人:XXXX有限公司

20xx年XX月XX日

  

索赔申请书7

申请人:________________________

  20xx年X月XX日,我公司委托贵公司将回流焊设备一台,通过公路运输至深圳,交付给收货人刘X(以下简称收货人),在深圳收货人验收时发现设备已经破损而拒绝接收。设备于20xx年X月X日退回我公司,经贵公司和我公司双方查验,由于贵公司运输、装卸不当,造成设备和包装破损。

  此次事件,不但使我公司设备损坏,遭受二次紧急调运设备的运费损失,而且使我公司对客户逾期交货,信誉受损并要承担逾期交货的违约责任。我公司向贵公司郑重要求立即赔偿以下设备修理费用和运输费损失:

  上罩:两合页部分螺丝穿孔,严重掉漆1300.00;

  温室:合页部分及四个边角破裂1900.00;

  横梁:中间部分压损800.00;

  电机上罩50.00;

  包装箱450.00;

  修理设备运输费400.00;

  设备修理人工费1200.00;

  费用合计6100.00。

  以上是我公司的最低要求,请贵公司于7日内支付上述赔偿金额,或者贵公司自己将设备送去经我公司认可、有相应技术能力和修理设施、设备完善的`修理厂修理,贵公司承担全部修理费用。7日后如果贵公司不支付赔偿金,又不将损坏设备送去修理、恢复设备完好,我公司将自己委托修理厂修理,并通过法律途径追偿全部损失,不再通知。

此致

敬礼!

  北京XXXX有限责任公司

  200X年X月X日

索赔申请书8

  被保险人:绵阳xxx社区卫生室/医生宋xx

  保险险别:医疗责任保险

  保单号码:ADD03xxxx127

  保险期限:自20xx年7月20日起至20xx年7月19日止

  出险时间:20xx年6月XX日10时

  出险地点:四川省绵阳市游仙区魏城镇莲花社区卫生室

  患者:姓名:胡秀英身份证号:510702xxxxxxxx8性别:女年龄:61岁住址:四川省绵阳市游仙区魏城镇七里村

  出险原因、经过:

  20xx年6月XX日9:20时,患者胡秀英(女)61岁,因支气管炎(有肺心病史)到莲花社区卫生室就诊,医生宋良虎给患者作青霉素过敏皮试后开始输液,9:50时患者出现青霉素过敏反应,卫生室立即呼叫120并同时进行抢救,经抢救无效患者于10时许在莲花社区卫生室死亡,死者亲属就此提出赔偿要求。

  20xx年6月XX日,经绵阳市游仙区卫生局、绵阳市游仙区司法局魏城司法所行政调解,医方与死者亲属代表达成协议,宋良虎赔偿死者亲属30000元作为该案争议的终结;6月XX日,宋良虎分2次付给死者亲属赔偿金合计30000元。此后医方向绵阳市卫生局申请医疗事故鉴定,卫生局要求死者亲属代表也需共同办理鉴定事项;对此死者亲属代表提出,办理鉴定事项的条件是医方再向死者亲属支付50万元,这使医方无法办理医疗事故鉴定。为妥善处理本案及确认医疗事故责任,7月8日绵阳市游仙区卫生局出具了证明材料《关于宋良虎接诊胡秀英的`情况说明》,主要内容为:宋良虎在对患者实施青霉素皮试操作中,错误地将皮试结果判断为阴性,致使患者在输液20分钟后发生青霉素过敏反应,并最终因抢救无效而死亡。

  依据医疗责任保险条款、医疗事故处理条例及相关法律规定,被保险人在此提出保险索赔,请保险公司给予赔偿。

  第三方索赔金额:30000元

  损失估计人身伤亡:30000元财产损失:

  估计损失金额总计:XX000元

  索赔方是否已提出诉讼:是□ 诉讼时间: 年 月 日 否□√ 是否有诉讼意向:是□ 否□

  报案人姓名:宋xxx

  报案方式:电话□ 传真□ 到保险公司□

  报案时间:20xx年6月XX日XX时

  联系电话:08xxx6

  地址: 四川省xxxx城镇

  (被保险人签章):  

填写本通知书时间:20xx年7月 日

保险公司意见:

受理人:

受理时间:20xx年6月 日

索赔申请书9

  申请人:XXXX有限公司

  住所地:

  被申请人:中国XXXX保险股份有限公司

  住所地:

  请求事项:

  1、被申请人向申请人支付车辆损失保险金209509.13元。

  2、被申请人支付申请人间接损失72000元。

  事实与理由:

  20xx年5月13日,申请人就公司的混凝土泵车(使用性质:其他非营业车辆)向被申请人公司投保了机动车交通事故责任强制保险单和损失保险。保险单号分别为:PDZA20xxXX047245和PDAA20xx0612。承保险种为机动车损失保险、第三者责任险、车上人员责任险(司机(D11))起重、装卸、挖掘车辆损失扩展条款(K1)特种车辆固定设备、仪器损坏扩展条款(K2)、不计免率覆盖A/B/D11.保险期间均为20xx年X月XX日零时起至20xx年X月XX日二十四时止。

  20xx年10月06日23时11分许,申请人的司机X驾驶的赣XXX的重型专项作业车,由XXX镇往XX村方向行驶,行驶至事发地时,撞在了道路旁边的石墩上,造成车辆损坏的交通事故。经XXX交通管理大队道路交通事故认定书(简易程序),申请人公司的司机XXX承担此次事故的全部责任。

  事发时,申请人公司的负责人一直联系被申请人公司,但是被申请人公司一直以各种借口推脱来到事故现场,后申请人公司无奈,投诉被申请人公司员工,两个小时后,才陆续来了两个工作人员,工作人员到达现场后态度相当恶劣,即不积极理解现场情况,也不积极要求申请人公司出具相关的材料。丢下一句:你们公司的车辆属于自燃引起的交通事故,保险公司不承担任何的赔偿”就走了。

  20xx年XX月XX日经江西XXX服务中心的故障检测分析报告,赣XXXX的.混凝土泵车故障现象现象是线路短路导致驾驶室右侧烧毁严重,故障的原因分析为:因左侧中部保险杠碰撞断裂,导致上装线束拉扯断裂,引起短路燃烧。解决的方案:对烧毁线束及模块等进行更换维修,维修费用共209509.13元。 根据机动车损失险条款中的保险责任,即符合被保险人允许的驾驶人员在使用保险车辆过程中,因火灾、爆炸等引起的原因,造成保险车辆的损失,保险人负责赔偿。申请人公司驾驶员XXX驾驶证准驾车型是B2,符合被保险人允许的驾驶人员。

  XX市预拌商品混凝土协会价格表明确的表示,混凝土泵车一天营运价格是3000元。于发生事故的10月16日至今赣XXXX停用已达24天之久,故申请人公司应当承担申请人公司未能在约定时间履行合同而造成的损失,共72000元。

  被申请人公司应承担申请人支付车辆损失保险金209509.13元,被申请人支付申请人间接损失72000元,共计人民币281509.13元。

  申请人:XX有限公司

  20xx年XX月XX日

索赔申请书10

中国人民财产保险股份有限公司广州分公司:

  我司已向贵司投保险,

  保险单号为:。[查询保单]

  次保险事故的估计损失金额共计(大写)()。

  (详细损失项目另附清单)

  特此向贵司提出索赔。

  XXX公司

  年月日

索赔申请书11

  申请赔偿人:吴清岛,男,1970年2月24日出生,汉族。住福建省南安市美林街道办事处福溪村中甲127号。身份证号:xxxxxxxx,电话:xxxxx。

  被申请赔偿义务机关:南安市公安局,法定代表人:庄文斌。

  事实和理由:

  20xx年,南安市福溪村被南安市列入拟建“南安市行政中心”,后改名“市民中心”。同时,对福溪村中甲、新山村民集体土地进行征用,村民吴清岛拥有的一口日常生活饮用水机井也在征用范围内。(该机井是村民吴清岛自费雇佣地质勘测队工人对水源处进行挖钻形成机井,并购买电机等饮水设施将该水源引为日常生活饮用水。)20xx年6月间,由于征地需要,该机井被征用,福溪村村委会委派村干部陈文殿及村民吴家财到吴清岛家中与吴清岛协商机井补偿事宜。经协商,双方同意村委会对吴清岛被征用的机井补偿人民币9000元,并当场拟立补偿协议书一份,吴清岛签名后协议书被陈文殿以村委会存档为由带走。

  20xx年8月间至20xx年1月间,福溪村村委会要征用吴清岛的房屋,遭到吴清岛的拒绝。福溪村村委会为了教训吴清岛,伪造材料向南安市公安机关报案,举报吴清岛诈骗福溪村村委会9000元。20xx年7月28日,吴清岛被公安机关强行带走并进行刑事拘留,理由是吴清岛于20xx年向福溪村村委会敲诈勒索了机井补偿款9000元。事实上20xx年吴清岛领取的9000元是村委会与吴清岛协商后自愿做出的机井征用补偿款,协商当日,吴家财受村委会委派与村干部陈文殿一同在场,并不存在吴清岛敲诈勒索、诈骗村委会一事。

  申请事项:

  南安市公安局于20xx年7月28日对美林街道办事处福溪村村民吴清岛以诈骗罪为由进行错误刑事拘留于南安市看所守,并于20xx年8月5日至20xx年8月1日办理取保候审监居。致吴清岛失去人身自由的`权利,无法参与社会日常事务工作,让吴清岛一家失去主要的经济来源。南安市公安局8日的错误刑事拘留及361日取保候审监居给吴清岛带来了巨大的经济损失及精神伤害!根据《中华人民共和国国家赔偿法》第二章第二节赔偿请求人及赔偿义务机关第六条,受害的公民、法人和其他组织有权要求赔偿。针对本案赔偿事实,吴清岛为本案受害公民,有权向南安市公安局申请赔偿。根据《中华人民共和国国家赔偿法》第三章第一节第十五条第一款,对没有犯罪事实或者没有事实证明有犯罪重大嫌疑人的错误拘留的,受害人有取得赔偿的权利。

  吴清岛被南安市公安局错误拘留8日(每日拘留24小时),因国家法定工作时间为每日8小时,故每拘留一日应按三日计算共24日,以及取保候审监居361日,两者共计385日。根据《国家赔偿法》,南安市公安局(赔偿义务机关)应予正视事实,赔偿吴清岛误工损失费每天162。25元/日×385日(共62466元),赔偿吴清岛精神损失抚慰金10万元,名誉损失费5万元,南安市公安局应予赔偿吴清岛总计212466元。

  此致

  南安市公安局

  申请人:xxx

  xx年xx月xx日

索赔申请书12

  一、交通事故索赔申请书如何填写

  申请人:______,性别:______,年龄:______,民族:______,住址:______。

  被申请人:

  ______年______月______日______时在______路段发生的______交通肇事一案已经贵队做出事故认定,被申请人______负全部责任。我作为被害人受到了医疗费______元、误工费______元的损失,依照《中华人民共和国道路交通安全法》等法律规定,现申请贵队责令其向我赔偿______元,以维护我的合法权利。

  此致:

  申请人:xxx

  20xx年xx月xx日

  二、交通事故索赔流程

  1、公安机关处理交通事故,应当在查明交通事故原因、认定交通事故责任、确定交通事故造成的损失情况后,召集当事人和有关人员对损害赔偿进行调解。

  2、损害赔偿的调解期限为三十日,公安机关认为必要时可以延长十五日。对交通事故致伤的,调解从治疗终结或者定残之日起开始;对交通事故致死的,调解从规定的办理丧葬事宜时间结束之日起开始;对交通事故仅造成财产损失的,调解从确定损失之日起开始。

  3、经调解达成协议的,公安机关应当制作调解书,由当事人和有关人员、调解人签名,加盖公安机关印章后即行生效。公安机关应当将调解书分别送交当事人和有关人员。调解期满后未达成协议的,公安机关应当制作调解终结书,由调解人签名,加盖公安机关印章,分别送交当事人和有关人员

  4、经调解未达成协议或者调解书生效后任何一方不履行的,公安机关不再调解,当事人可以向人民法院提起民事诉讼。

  三、交通事故索赔注意事项

  1、注意交通事故的诉讼时效

  交通事故涉及到人身伤害的,诉讼时效是一年,一般自治疗终结之日起算。

  交通事故如果不涉及人身伤害的.,诉讼时效是两年。

  2、起诉时注意申请才财产保全

  由于诉讼过程耗时较长,肇事方可能在诉讼过程中将肇事车辆转移过户,造成“无财产可供执行”的状况,受害者的权益难以保障,因此,在起诉的时候申请财产保全可以保证判决能够得到更好的执行.

  3、申请先于执行

  交通事故造成人身损害,住院治疗期间的医疗费用可以在诉讼中申请先予执行。

  4、选择管辖法院

  被告住所地和交通事故发生地的法院均有管辖权.而赔偿标准按照受诉法院所在地的标准赔偿,所以受害人应当向赔偿标准高的管辖法院起诉。

  5、注意相关证据的保存

  证据是诉讼的关键。发生交通事故后,应尽快与律师取得联系,委托律师来代理索赔,可能你的索赔将会取得事半功倍的效果。

 

索赔申请书13

  1、索赔函的概念

  索赔函是指买卖中的任何一方,以双方签订的合同条款为根据,具体指出对方违反合同的事实,提出要求赔偿损失或维护其他权利的书面材料。

  2、索赔函的理由

  ①质量低劣。

  ②数量短缺。

  ③包装不善。

  ④运输拖欠。

  3、索赔函的结构

  索赔函的结构一般由标题、编号、受书者、正文、附件、签署等六部分组成。

  (1)标题

  ①标题的形式比较灵活,既可以根据实际情况写成包括索赔事由文种的完全标题样式,如:《关于××的索赔函》。

  ②也可以简明扼要地写成不包括索赔事由而只写文种的简单标题形式,如:《索赔函》。

  (2)编号

  编号是为了联系与备查用,写在右上角。一般由年号、代字、顺序号组成。

  (3)受函者

  写受理索赔者的全称。

  (4)正文

  ①缘起:提出引起争议的合同及其争议的原因。

  ②索赔理由:具体指出合同项下的违约事实及根据。

  ③索赔要求和意见:根据合同及有关国家的'商法、惯例,向违约方提出要求赔偿的意见或其他权利。

  (5)附件

  为解决争议,以有关的说明材料、证明材料、来往的函电作为附件。

  (6)签署

  要写明索赔者所在地和全称及致函的日期。

索赔申请书14

中国人民财产保险股份有限公司xxx分公司:

  我司已向贵司投保险,保险单号为:xxxxxxxx。此次保险事故的估计损失金额共计(大写)xxxxx(小写:xxxxx)。

  (详细损失项目另附清单)

  特此向贵司提出索赔。

  xxx公司

  xxxx年xx月xx日

索赔申请书15

  申请人:某某

  性别:×

  年龄:××岁

  身份证号:xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

  住址:某某某市某某某社区某组某某

  号电话:xxxxxxxxxxxxx

  被申请人:某某公司

  事实与理由申请人某某系某某公司的`职工,在工作期间出现工伤。现经某某市人力资源和社会保障局工伤等级鉴定。诊断结论为:右手环指中节中部离断、功能完全丧失,右手中指开放伤、功能部分丧失。鉴定为玖级。遂请被申请人支付申请人如下费用:

  1、一次性工伤医疗补助金。标准为离岗前10个月的本人工资。

  2、一次性伤残就业补助金。标准为离岗前8个月的本人工资。

  3、一次性伤残补助金。标准为玖级伤残为9个月的本人工资。共计27个月,田莉的离岗前平均工资为1500元。共计金额为40500元整。

  申请人:xxx

  xxxx年xx月xx日

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