劳动仲裁申请书

时间:2022-12-29 12:05:15 申请书 我要投稿

劳动仲裁申请书(精选15篇)

  在人们物质精神需求不断增长的今天,有各项事务需要申请书,申请书是承载我们愿望和请求的专用书信。写申请书需要注意哪些问题呢?以下是小编整理的劳动仲裁申请书,欢迎阅读,希望大家能够喜欢。

劳动仲裁申请书(精选15篇)

劳动仲裁申请书1

  申请人:_________________

  被申请人:_________________

  请求事项:

  请求中止张__________为小张申请关于劳动关系的仲裁申请。

  事实与理由:

  你单位受理的张__________儿子小张与我公司劳动关系争议的仲裁申请,在仲裁期间,被申请人对申请人方提供称具有劳动关系的`关键证据“证明”有异议,认为该“证明”是无效证明;也不能作为证据。而该证据是认定张__________与我公司是否具有劳动关系的主要证据,现我公司已经对该份“证明”的效力向__________区人民法院提出了民事诉讼,法院也已经受理;该民事诉讼直接会影响到仲裁结果。特根据法律规定向贵会提出中止仲裁审理的申请,望批准。

此致

  __________市劳动争议仲裁委员会

  申请人:_____________

  __________年__________月__________日

劳动仲裁申请书2

  申请人:_______

  姓名:__

  性别:_______

  年龄:__

  民族:________

  住址:________

  电话:__

  邮编:__

  被申请人:______

  单位名称:__________

  电话:__________

  法定住所:________

  邮编:__

  法定代表人:__

  性别 :女

  职务:总经理

  请求事项:

  1、裁决被申请人支付终止劳动关系经济赔偿金为一个月工资__元(不含已支付部分)

  2、裁决被申请人支付待通知赔偿金为一个月工资4000元

  3、裁决被申请人为申请人补办工作期间公积金(__年9月至__年6月)

  4、裁决被申请人为申请人补办__年6月各类养老保险

  5、裁决被申请人赔偿从__年9月至__年6月的休息天加班工资19天×2×(4000/21.75)=6988.50

  6、裁决被申请人退回申请人过失单扣款900元

  事实与理由

  申请人于__年9月8日正式进入被申请人上海市__公司上班,担任会计主任一职。并签订了为期三年的劳动合同。由于__公司财务内控制度薄弱,前任财务人员未出具以前年度及月度财务报表,也未完善保存财务历史资料,给申请人的后续财务工作带来极大困难,并在此期间因公司快速发展,连锁门店由__年9月的9家店铺增长为__年6月的23家店铺,全部店铺及货物供应链的'财务工作都由申请人所在的团队负责,而在整个发展期间团队工作人员未增加一人,申请人在此工作期间兢兢业业,每天都于晚上10点后离开公司,星期六、天都在公司工作,如此强大的工作量给申请人的身体及精神带来极大的疲惫及压力,身心一直处于紧绷状态。因此出现上班迟到现象,迟到时间为1分钟,2分钟等。

  __年6月1号被申请人因申请人迟到累计四张过失单,被申请人在员工手册中规定累计三张过失单可将员工开除为理由,将申请人开除,双方在__年6月1日晚8点至12点协商及谈判,被申请人同意支付赔偿金为半个月工资,并诱骗申请人在自愿离职书上签,于__年6月10日将款打入申请人工资卡内,申请人查询后金额不符,于__年6月15日至19日期间与被申请人交涉,被申请人拒绝支付相应的金额,拒绝再交涉。

  基于以上事实,根据《中华人民共和国劳动法》等的相关规定,诉讼贵处,请求依法裁决,支持申请人的请求。

  此致

  申请人:__

劳动仲裁申请书3

  申请人:____________,男,________年____月____日生,汉族,住广东省____________

  住址:______________

  被申请人:____________有限公司,

  地址:____________

  法定代表人:____________电话:____________

  请求事项:

  1、被申请人支付申请人工资81400元;

  2、一次性伤残补助金17600元;

  3、一次性伤残就业补助金17600元;

  4、一次性工伤医疗补助金4400元

  5、护理费10000元;

  6、住院伙食费2400元;

  7、返还押金5000元

  以上合计人民币1384000元。

  事实和理由:

  ________年____月____日,被申请人聘请申请人到被申请人处工作,从事司机兼送货员的.工作,工资加提成约2200元/月。________年____月____日19时左右申请人驾驶粤A55246号货车从广州至高州路段经阳春市,往电白县沙琅镇方向行驶时发生交通事故。广州市劳动和社会保障局于________年____月____日认定为工伤,________年____月____日广东省劳动能力鉴定委员会评定为九级伤残。

  第一次医疗终结时间至________年____月____日止,第二次医疗期从________年____月____日起至________年____月____日止,所有的医疗费都是由被申请人支付了,但从________年____月直至现在________年____月____日没有给申请人支付工资,每次找被申请人要求支付工资时,被申请人却要求申请人写借条借钱用于平时的生活开支,现要求被申请人支付申请人工资81400元(________年____月至________年____月____日)。由于被申请人没有给申请人缴纳工伤保险费,所以被申请人还要支付申请人工伤保险待遇:

  1、一次性伤残补助金17600元(2200元/月×8个月);

  2、一次性伤残就业补助金17600元(2200元/月×8个月);

  3、一次性工伤医疗补助金4400元(2200元/月×2个月);申请人住院、治疗10个月都是由申请人老婆进行护理,应该支付护理费10000元(1000元/月×10个月);申请人住院共计80天应该支付住院伙食费2400元(80天×30元/天),被申请人还应该返还押金5000元;合计人民币1384000元。

  现具申请,请求你委依法仲裁。

此致

____________劳动争议仲裁委员会

  申请人:

  ________年____月____日

劳动仲裁申请书4

  申请人:_________________,男,年月日生,住____________,身份证号:_________________

  被申请人:_________________,____________公司,地址:________________,法定代表人:_________________

  仲裁请求:

  请求确认申请人与被申请人之间存在事实劳动关系;

  事实与理由

  申请人系被申请人的员工,于______年______月入职,从事木工、支模板工作。______年______月_______日上午10点左右,申请人在被申请人安排下在______拆模板时不慎从钢管架上摔下致伤。随即被申请人安排人员将申请人送往芜湖市第二人民医院治疗,并支付了医疗费。

  自入职以来,截止申请人受伤之日,被申请人未与申请人签订书面的劳动合同,根据《关于确立劳动关系有关事项的通知》规定,双方之间形成事实劳动关系。现申请人为维护自身的'合法权益,根据相关法律法规之规定,特向贵委提出仲裁申请,望依法裁决!

此致

  申请人:_________________

  日期:_________________

劳动仲裁申请书5

  反诉人(本诉被申请人):______________有限公司

  住址:

  法定代表人:

  被反诉人(本诉申请人):

  住址:

  联系电话:

  反诉请求:

  请求裁决被反诉人赔偿反诉人经济损失xxx元。

  事实与理由:

  被反诉人与反诉人劳动争议一案贵委已经受理。20xx年2月,反诉人与被反诉人商谈,双方口头达成以下合作意愿:由被反诉人担当反诉人成都分公司结构专业“专业负责人”职位,同时被反诉人必须将其注册结构师的人事关系和证、章转到反诉人公司,双方才能依照《劳动合同法》签订劳动合同。但是,由于被反诉人与xxx公司直至20xx年12月31日仍具有劳动关系,而被反诉人也一直不愿与xxx公司解除劳动合同,依照劳动法规的规定,反诉人不能与被反诉人签订劳动合同。被反诉人在担任反诉人成都分公司的“专业负责人”期间,由于屡屡不服从公司安排,工作极其不负责任,造成反诉人设计图纸严重错误,给反诉人造成了巨大的损失。损失如下:1、被反诉人拒绝审查业主xxxx图纸,由于标高错误造成基础的涉及深度比设计深度相差很大,极大地损害了反诉人的声誉。2、20xx年7月,被反诉人负责校对审核并发行xxxxx设计,由于其没能尽到岗位责任,没有发现图纸基础上的钢柱地脚螺栓定位错误就发行图纸,发生索赔,并给反诉人的声誉造成了极坏的'影响。3、被反诉人负责xxxxx工程的设计,但是验收后发现结构图纸与建筑设计方案及施工图设计图纸严重不符,因此发生工程索赔,业主要求重新设计,反诉人于20xx年12月7日发出通知要求被反诉人整改,被反诉人至今未进行任何回复。初步估计此次设计事故给反诉人造成直接经济损失可达30万元,且给反诉人的声誉造成极坏的影响。在给反诉人造成损失后,被反诉人没有积极地与反诉人协商解决补救,而是在未与反诉人商量的情况下,于20xx年9月30日擅自脱离岗位,离开了公司。综上,被反诉人工作极其不负责任,因其重大过失给公司造成了巨大的经济损失,同时极大地损害了反诉人的声誉。现根据劳动法律相关规定,反诉人特向贵委提出反诉,请求公证裁决。

此致

  XXX市劳动争议仲裁委员会

  申请人:_________________

  _________年_____月_____日

劳动仲裁申请书6

  申请人:x汉族x年10月21日生

  地址:济南市经十路x号xx花园16-2-1303

  被申请人:山东xx信息技术有限公司法定代表人:x

  地址:xx电话:xx

  仲裁请求

  1、依法裁决申请人和被申请人解除劳动合同合法。

  2、裁决被申请人支付未签订书面劳动合同双倍工资28764元。

  3、裁决被申请人支付经济补偿金2997.3元。

  事实和理由

  申请人于xx年2月7日到被申请人上班,在职期间尽职尽责,但被申请人一直没有与申请人签订书面劳动合同,也没有依法为申请人缴纳社会保险。xx年11月份,申请人根据劳动合同法等规定,依法与被申请人解除了劳动关系。

  被申请人不与申请人签订书面劳动合同,没有依法为申请人交纳社会保险等行为,严重侵害了申请人的合法权益。特提请仲裁,请求依法维护劳动者的合法权益。

  此敬

敬礼

申请人:x

  x年x月x日

劳动仲裁申请书7

  申请人: ,男,汉族,电话: 住所: 邮编:

  被申请人: 住址: 邮编: 法定代表: 职务,总经理 电话:

  申诉请求:

  一、依法裁决被申请人现金支付申请人未与劳动者订立书面劳动合同20 年9月8日到20 年10月9日双倍工资计20 元;

  二、依法裁决被申请人现金支付申请人一个半个月工资的经济补偿金计4469元;

  三、依法裁决被申请人现金支付申请人20 年9月和20 年1月至2月单位应缴纳社会劳动保险费1650元

  四、依法裁决被申请人现金支付申请人20 年9月至20 年3月加班工资元(112小时×元/小时×倍=)

  五、依法裁决被申请人现金支付申请人20 年12月1日至20 年3月5日工资元六、依法裁决被申请人现金支付申请人20 年1月至2月的住房公积金200元(每月100)

  七、依法裁决被申请人现金支付申请人20 年年终奖2750元。 合计金额:.15元

  事实与理由:

  申请人于20 年09月08日起与被申请人建立劳动关系,当时被申请人口诉试用期为一个月,工资为20 元;第二个月转正后每个月工资为2500元。直至10月9日为止,被申请人都没与申请人签定书面劳动合同,被申请人没有为申请人缴纳社会劳动保险。

  现根据《劳动合同法》第八十二条规定 用人单位自用工之日起超过一个月不满一年未与劳动者订立书面劳动合同的,应当向劳动者每月支付二倍工资。因此被申请人应该支付20 -09-08日到20 -10-09日工资计20 元;

  根据《劳动合同法》第四十七条规定:经济补偿按劳动者在本单位工作的年限,每满一年支付一个月工资的标准向劳动者支付。六个月以上不满一年的,按一年计算;不满六个月的,向劳动者支付半个月工资的经济补偿,计4469元(一年半) 被申请人没有为申请人缴纳社会劳动保险,单位应缴纳社会劳动保险费为劳动者实收工资的20%共计1650元; 被申请人未按时支付20 年12月1日至20 年3月5日工资元和年终奖一个月工资2750元。

  被申请人没有为申请人缴纳20 年1月至2月住房公积金200元。

  根据劳动部《关于印发<工资支付暂行规定>的`通知》,应按以下标准支付工资:

  (1)用人单位依法安排劳动者在日法定标准工作时间以外延长工作时间的,按照不低于劳动合同规定的劳动者本人小时工资标准的150%支付劳动者工资;因此被申请人现金支付申请人20 年9月至20 年3月加班工资元(112小时×元/小时×倍=)

  此致

xxx

  20xx年xx月xx日

劳动仲裁申请书8

  申请人:张_________,男,19_________年_________月_________日出生,住址:湖南省_________市_________号,身份证号码:_________。

  代理人:姚_________北京_________(_________)律师事务所律师

  被申请人:_________机械有限公司,住所地:_________经济技术开发区_________号,电话:_________

  联系人:刘______联系电话:137_______________

  法定代表人:罗_________职务:总经理

  申请事项:

  一、请求裁决被申请人向申请人支付因未签订劳动合同的双倍工资30234元(自20_________年9月至20_________年3月止)。

  二、请求裁决被申请人支付违法解除劳动关系的经济补偿金3_________元。

  三、请求裁决被申请人支付加班工资共计9826元。

  四、请求裁决被申请人为申请人补缴自20_________年9月至20_________年3月的社会_____。

  事实与理由:

  20_________年9月,申请人应聘进入被申请人质检部担任质检员一职,双方约定基本工资为1600元。进入公司后,申请人即要求与公司订立书面劳动合同,但被申请人的负责人让申请人先安心工作,以等段时间再签为由推脱,之后申请人多次要求与被申请人签订劳动合同,均未得到同意,在申请人工作期间,被申请人不仅安排申请人从事本职外的.工作,而且工作时间严重超过法定标准,法定节假日加班也未按规定支付加班工资。

  至今未给申请人办理任何社会_____,20_________年2月,申请人因其亲属意外身亡急需回家料理后事,便向被申请人请假一个月,但假期结束,申请人回去继续上班时,却被告知工作岗位已满,并拒绝为申请人安排其他岗位,此后,被申请人始终未给予正面答复,被申请人的行为已构成变相辞退申请人拖欠工资劳动_____申请书拖欠工资劳动_____申请书。

此致

  _________县劳动人事争议_____委员会

  申请人:张_________

  日期:______

劳动仲裁申请书9

  反申请人:广州司

  法定代表人:黎_________?职务:总经理

  住所:广州市海珠区_________西路_________号

  委托代理人:田,广东律师。

  被反申请人:史_________,女,汉族,______________年_________月_________日出生,住址:广东省_________市_________镇_________居委会_________街。

  _____请求:

  1、裁决被反申请人向反申请人支付违反《外贸业务保密合同》的违约金_________万元,被反申请人赔偿反申请人经济损失_________万元。

  2、裁决被反申请人退回其收取_________国际货运代理有限公司回扣_________元予反申请人。

  事实和理由:

此致

  广州市海珠区劳动争议_____委员会

  反申请人:广州_____公司

  法定代表人:黎_________

  20_________年8月22日

劳动仲裁申请书10

  申请人:王_________,男,汉族,_________年7月16日出生,住_________省_________市矿务局二矿小南坑52楼3门1号,身份证号码:________________

  被申请人:_________市保安服务总公司城管分公司

  法定代表人:张_________

  住址:_________市_________区_________大街218号_________公园藏经楼西南侧50米

  申请事项:变更劳动_____请求

  事实与理由

  申请人诉_________市保安服务总公司城管分公司劳动争议一案业经贵委受理,其在劳动_____申请书中请求判令被申请人赔偿医疗费、住院伙食补助费、停工留薪期的工资、一次性工伤医疗补助金及一次性伤残就业补助金等。通过认真得搜集证据及核实相关单据,依照相关法律法规的规定特向贵委请求增加_____请求:依法判令被申请人向申请人支付经济补偿金860元、赔偿金1720元、加班工资2166元、一次性伤残补助金8608元及变更补发工资为5月份工资、鉴定费为1910元、一次性伤残就业补助金9684元、一次性工伤医疗补助金19368元。

此致

  _________市劳动和社会保障局劳动争议_____委员会

  申请人:王______

劳动仲裁申请书11

  申诉申请人:_________(市)_________房地产有限公司

  住址:_________市_________路_________号

  法定代表人:刘_________电话:_________

  被申诉人:张_________

  申请要求:

  1、裁决被申诉人支付申诉人培训费35万元。

  2、被申诉人承担_____费用。

  理由与事实:

  1998年10月,申诉人与被申诉人签订一份《员工培训协议书》,合同约定由申诉人联系______________大学房地产开发学院,选送被申诉人前往进修学习并支付一切费用,学成必须为公司服务8年。20_________年10月被申诉人学成回国后,未到本公司就业,而是到_____驻内地某公司工作,现根据合同要求被申诉人赔偿35万元的损失。

此致

  _________市劳动_____委员会

  _________(市)_________房地产有限公司

  20_________年11月8日

劳动仲裁申请书12

  申请人:赵xx,男,48岁,住xxx。

  委托代理人:王xx,河南xx律师事务所律师。

  被申请人:xxx。

  法定代表人:xx,公司经理。

  公司地址:开封市三里堡xx号。

  申请请求:

  1请求裁决被申请人赔偿申请人医疗费15690.5元,伙食补助费756元,交通费1000元,停工留薪期间工资13650元,护理费5178元,后续治疗费6000元,以上共计:42283.5元。

  2赔偿申请人伤残补助金、伤残津贴、工伤医疗补助金,上述具体数额待鉴定结果出来后确定。

  事实与理由:被申请人于20xx年承包了正阳小区1号楼施工工程,申请人自20xx年10月8日开始为被申请人施工,20xx年3月19日晚9时许,被申请人强令申请人冒险施工,致申请人从三楼顶坠落,造成申请人趾骨骨折和右根骨骨折。

  申请人于20xx年7月向开封市劳动和社会保障局申请工伤认定,9月被认定为工伤。

  从事故发生至今,被申请人拒绝赔偿任何费用,无奈向贵院申请仲裁。

  综上所述,申请人因工受伤,依法应享受公司待遇,请贵院支持申请人的申请请求,以保护农民工的合法权益。

此致

  开封市劳动仲裁委员会

  申请人:赵xx

  20xx年9月24日

劳动仲裁申请书13

  申请人:____________,性别:__________民族___________,出生年月日___________,住址___________。

  被申请人:___________

  地址:___________

  法定代表人:___________,电话:___________

  申请事项:

  一、请求依法裁决被申请人为申请人补交社会养老保险费及滞纳金合计18000元人民币。

  二、请求依法裁决被申请人为申请人补交医疗保险费滞纳金合计___00元

  三、请求依法裁决被申请人支付申请人双倍的工资合计26000元(___8年1月至今)

  事实与理由:

  申请人于___5年3月8日开始至今一直在被申请人处工作,现担任公司的销售经理,双方已经形成了事实上的劳动关系。申请人在被申请人处工作至今,被申请人从未给申请人交纳过任何的保险,同时也未与申请人签定书面的'劳动合同。

  申请人认为,根据劳动合同法及相关法律规定,用人单位应当与劳动者签定劳动合同并为劳动者交纳各类法律规定的保险,而被申请人却一直未给申请人交纳各类保险,此行为已违反了法律的规定,为维护申请人的合法利益,申请人曾多次要求其交纳保险,但被申请人却拒绝交纳,致使申请人的保险费用产生了高额的滞纳金,同时,根据劳动合同法的规定,未签定劳动合同的,用人单位应向劳动者支付双倍的工资。为维护申请人的合法利益,现申请劳动争议仲裁,请求裁决被申请人为申请人补交保险及滞纳金并依法向申请人支付双倍的工资。

此致

  ___________劳动争议仲裁委员会

  申请人:___________

  年 ___________月___________ 日

劳动仲裁申请书14

  申请人:曹×,女,1981年10月4日出生,甘肃平凉人,身份证号码:××,住址:甘肃省平凉市某社,电话:×××

  被申请人:×××电子科技(深圳)有限公司,住所:深圳市宝安区观澜街道某路,电话:×××

  法定代表人:欧阳××

  申请事项:

  1、申请人请求与被申请人解除劳动关系;

  2、被申请人支付违法解除劳动合同赔偿金43,032元;

  3、被申请人支付20xx年1月1日至20xx年12月31日未签订书面劳动合同的双倍工资差额21,516元及25%的经济补偿金5,379元,共计:26,895元。

  4、被申请人支付20xx年1月1日至今未签订无固定期限劳动合同的双倍工资差额12,551元及25%的经济补偿金3,138元,共计15,689元;

  5、被申请人支付自1999年8月13日至20xx年6月30日延长工作时间的、双休日及法定节假日的加班工资185,081元及25%的经济补偿金46,270元,共计231,351元;

  第2、3、4、5项合计:316,967元

  6、被申请人为申请人补缴自1999年8月13日至今的社会保险费。

  事实和理由:

  申请人曹×于1999年8月13日入职龙华×××电子厂(现已注销),工作岗位为ERP操作员,。20xx年,原龙华×××电子厂在宝安区工商分局注册成立×××电子科技(深圳)有限公司。申请人曹×仍在新成立的公司即被申请人处工作。入职时,公司并未与申请人订立书面劳动合同,申请人入职10年以后,即20xx年被申请公司才与申请人订立了自20xx年1月1日起至20xx年1月1日止,期限为一年的书面劳动合同。20xx年1月2日起,该份劳动合同履行期已过,申请人因已经在被申请公司连续工作了12年,因此要求与公司订立无固定期限劳动合同。公司却一直以各种理由拖延拒绝。

  依据《劳动法》的规定,被申请公司本应当自入职之日起即与申请人订立书面劳动合同,然而直至20xx年1月1日,被申请公司才与申请人订立了书面劳动合同。20xx年1月2日合同期满后,申请人仍然继续在被申请公司工作,被申请公司本应与申请人续订无固定期限的书面劳动合同,然而直至起诉时止,书面劳动合同仍未订立。

  申请人自入职被申请公司时起,便承担了繁重的'工作负荷,每日工作时间自早8:00——晚上8:00,每天工作时间超过10小时。每个星期只有一天休息日,法定假日只能享受春节的3天假期。申请人在被申请公司工作了11年零10个月,却从未得到过加班费。不但如此,被申请人至今也没有替申请人缴纳社保费。

  申请人认为,被申请公司无视我国劳动法律法规,其行为已经严重侵犯申请人的合法权益,被申请公司理应承担以下法律责任:

  第一,申请人请求与被申请人解除劳动关系;

  第二,根据《劳动合同法》第四十六条、第四十七条、第八十七条的规定,被申请人应当支付违法解除劳动合同赔偿金43,032元【1793×12×2=43032元】

  第三,根据《劳动合同法》第八十二条、《违反《劳动法》有关劳动合同规定的赔偿办法》第三条的规定,被申请单位应当支付20xx年1月1日至20xx年12月31日(12个月)未签订书面劳动合同的双倍工资差额及25%的经济补偿金26,895元【1793×12×(1+25%)=26,895】。

  第四,根据《劳动合同法》第八十二条、《违反《劳动法》有关劳动合同规定的赔偿办法》第三条的规定,被申请单位应当支付20xx年1月2日至今(7个月)未签订无固定期限劳动合同应当支付的双倍工资差额及25%的经济补偿金15,689元【1793×7×(1+25%)=15,689】

  第五,根据《劳动法》第四十四条、《劳动部关于职工工作时间有关问题的复函》第六条、《全国年节及纪念日放假办法》第二条的规定,被申请人支付自1999年8月13日至20xx年6月30日延长工作时间的、双休日及法定节假日的加班工资及25%的经济补偿金231,351元;

  【1999年-20xx年】:

  〔4×(1793÷21.75)×300%+(104÷2)×(1793÷21.75)×200%+254×2×(1793÷21.75÷8)×150%〕×(1+25%)×8=174,148(元)

  【20xx年、20xx年】:

  〔8×(1793÷21.75)×300%+(104÷2)×(1793÷21.75)×200%+254×2×(1793÷21.75÷8)×150%〕×(1+25%)×2=46,010(元)

  【20xx年】

  〔3×(1793÷21.75)×300%+(104÷2÷2)×(1793÷21.75)×200%+(254÷2)×2×(1793÷21.75÷8)×150%〕×(1+25%)=11,193(元)

  第六,被申请人应当为申请人补缴自1999年8月13日至20xx年6月30日的社保费。

  综上所述,申请人为维护自身合法权益,特向贵委提出申请。恳请贵委依法裁决,支持申请人的请求。

  此致

  深圳市宝安区劳动争议仲裁委员会

  申请人:

  二〇XX年七月八日

  附:

  1.本诉状一式二份。

  2.证据清单。

劳动仲裁申请书15

  申请人:应,男,汉族,x年4月15日出生,住XX市XX区X镇五新组号。

  申请人:会,女,汉族,x年12月25日出生,住XX市XX区X镇五新号。

  被申请人:筑装饰材料有限公司分公司

  法定代表人:

  住所地:XX市XX区XX镇公路。

  诉讼请求:

  1、 请求确认平与被申请人的劳动关系。

  事实及理由:

  x年初,平进入建筑装饰材料有限公司分公司(又名建材经营部)工作,岗位是装卸工。双方没有签订劳动合同,被申请人也没有为陈购买综合保险。x9年9月18日17时40分,其在公司仓库和工友崔流选装货后从车上跳下时摔倒昏迷不醒,被送往中山医院分院救治,经抢救无效死亡。申请人和会分别为死者平的儿子和母亲。平死亡后,由于没有劳动合同,劳动关系无法确认,被申请人不肯确认工伤并按法定标准赔偿原告,申请人为维护自身合法权益,故向贵院提起劳动关系确认仲裁,望裁如梭请!

此致

  XX市劳动仲裁委员会

  申请人:

  年 月 日

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