终止劳动协议书

时间：2022-12-03 10:03:11 劳动协议我要投稿

终止劳动协议书(集锦15篇)

　　随着社会不断地进步，用到协议的地方越来越多，签订协议能够保证双方合作愉快。一起来参考协议是怎么写的吧，下面是小编收集整理的终止劳动协议书，欢迎大家分享。

终止劳动协议书(集锦15篇)

终止劳动协议书1

　　根据双方签订的劳动合同，甲方按照以下合同条款之一( )原因，决定从年月日解除 / 终止与乙方签订的劳动合同。

　　1、合同期限届满，不再续订新的'劳动合同;

　　2、在试用期内证明乙方不符合录用条件;

　　3、乙方严重违反甲方依法制定的规章制度;

　　4、乙方以欺诈、胁迫的手段使甲方违背真实意思签订劳动合同致使劳动合同无效;

　　5、乙方同时与其他用人单位建立劳动关系，对完成本单位的工作任务造成严重影响，或者经用人单位提出，拒不改正;

　　6、乙方严重失职，营私舞弊，给用人单位造成重大损害;

　　7、乙方被依法追究刑事责任;

　　8、劳动合同订立时所依据的客观情况发生重大变化，致使原合同无法履行，经当事人协商不能就变更合同达成协议;

　　9、乙方不能胜任工作、履行合同差、完不成工作任务、考核不合格，经过培训或者调整工作岗位，仍不能胜任;

　　10、乙方患病或非因工负伤，医疗期满后不能从事原工作，也不能从事由甲方安排的其他工作;

　　11、经甲乙双方协商一致解除本合同;

　　12、法律规定的其他情形;

　　13、其他劳动合同约定的条款：

　　甲方按照国家和北京市的相关规定以及劳动合同书约定的条款，对经济补偿金做如下决定：

　　1、不予支付经济补偿金;

　　2、按照合同规定，支付经济补偿金共计元(汉字大写)。

　　本协议书一式三份，甲方二级用工部门和乙方各执一份，医学部人才服务与培训中心备案一份。

　　甲方(盖章)：乙方(签字)：

　　法定代表人

　　或委托代理人(签字盖章)：

　　签约日期：年月日签约日期：年月日

终止劳动协议书2

　　甲方：_____有限公司_____分公司

　　乙方：__________身份证号：__________

　　乙方原为甲方__________（部门），从事__________岗位。本期劳动合同自20____年____月____日起至20____年____月____日止。现因______________原因______________（主动/被动）离职。经双方协商一致解除劳动合同。

　　劳动合同终止日期：20____年____月____日。甲乙双方确认终止劳动关系。

　　双方现已就在劳动关系存在期间的经济补偿金及薪酬等所有问题达成一致，并已一次性结清。同时，甲方已为乙方办妥离职手续。

　　特此证明！

　　__________公司

　　____年____月____日

　　劳动者签字：_____

　　____年____月____日

终止劳动协议书3

　　甲方：北京用友移动商务科技有限公司

　　乙方：性别：

　　身份证号码：联系电话：

　　甲乙双方签订《劳动合同》（以下简称“《劳动合同》”），合同期限自年月日到年月日，现由甲方提出解除劳动合同，经双方平等自愿协商，共同就解除劳动合同事宜达成以下协议：

　　1、双方同意于年月日解除劳动合同，工薪及福利同时截止。

　　2、乙方保证在年月日 17：00 前，按照甲方的相关规定和要求办理完毕全部的工作交接手续，包括但不限于：项目的移交，资产的交接，向甲方的欠款及其他应付款项的结算支付，整理并移交客户信息等。同时双方应按甲方规定程序办理完毕全部的离职手续。如乙方的个人档案、户籍关系在本协议签定前已存放于甲方的，乙方应于 20xx 年 02 月 05 日前（以下简称“个人档案、户籍关系转出期限”），按照甲方的要求将个人档案及户籍关系从甲方调出，否则甲方将在上述个人档案、户籍关系转出期限届满之日后一个月内将乙方的档案及户籍关系按相关法律、法规和规定从甲方转出，因此而发生的费用及责任均应由乙方承担。

　　3、因乙方在甲方工作已满，按照国家和北京市的有关规定，甲方一次性支付给乙方经济补偿金：本协议生效前甲方向乙方支付前12个月的月平均工资标准* 个月，计人民币元,大写金额为：；甲方同时向乙方支付解除合同通知金1个月工资，计人民币元,大写金额为：元；甲方应向乙方支付的上述款项共计人民币元,大写金额为：元。以上工资计算方式均按照前12个月平均工资标准计算。以上金额若不超过3倍前12个月平均工资金额的`，不扣除个人所得税，超出部分按国家规定计算征缴个人所得税。

　　4、乙方按照本协议书的约定办理完毕全部的工作交接和调离手续后,甲方于年月日公司工资统一发放日以现金方式向乙方支付工资。本协议约定的经济补偿金和通知金因有不扣缴个人所得税的部分，故不和工资一起发放，在工资发放后10个工作日内支付。

　　5、乙方离职后需继续遵守和甲方签订的《劳动合同书》中知识产权保密协议的相关约定，乙方应对在甲方任职期间从甲方获悉的各种保密信息承担保密责任。

　　6、乙方承诺将继续履行双方《劳动合同》中约定的在劳动合同终止或解除后乙方应继续承担的其它义务。

　　7、甲乙双方一致同意，除本协议内容以外，不再向对方提出任何要求。

　　8、本协议书壹式贰份，甲乙双方各执壹份，于双方签字或盖章之日起生效。

　　甲方：北京用友移动商务科技有限公司乙方：

　　（签字或盖章）（签字或盖章）

　　年月日年月日

终止劳动协议书4

　　终止劳动合同协议书

　　甲方：（以下简称甲方）

　　乙方：姓名__________性别________ 年龄________ 身份证号___________________ （以下简称乙方）

　　甲乙双方就劳动合同终止一事，经协商达成如下协议：

　　一、双方同意自本协议签字之日终止劳动合同关系。

　　二、根据乙方在甲方工作年限及具体表现，依据劳动关系方面的所有法律法规政策的规定，在本协议签字之日，乙方同意不以任何方式、任何理由向甲方主张任何权利。

　　三、本协议自双方签字之日起生效。

　　甲方：乙方：

　　代表人：

　　年月日年月日

终止劳动协议书5

　　甲方：____________

　　法定代表人：____________

　　地址：____________

　　乙方：__________________

　　身份证：____________

　　住址：____________

　　一、甲方于______年______月______日与乙方签订《劳动合同》，合同期限至止，工作岗位为，订立的合同编号为。

　　二、现乙方自愿提出提前解除劳动合同并经双方友好协商及同意，根据《劳动法》及《劳动合同法》等相关法律法规的规定，确认双方的劳动关系于______年______月______日正式解除。

　　乙方为单方要求解除劳动合同，双方解除劳动合同后，乙方按照《劳动合同法》的.规定获得甲方支付剩余的个月工资及其他应付款项合共______元并于本协议生效之日一次结清。

　　三、乙方应当于______年______月______日前配合甲方的安排，办清工作交接手续。

　　四、本协议生效之日起，甲乙双方因劳动关系所产生的权利和义务均完结。

　　五、本协议生效后，双方保证不再就劳动问题产生任何纠纷。

　　六、本协议双方签字或盖章后即生效。

　　员工（签名）:____________

　　______年______月______日

　　用人单位(章):____________

　　______年______月______日

终止劳动协议书6

　　甲方：______公司

　　地址：

　　法定代表人：

　　乙方：______，女，年月日出生，

　　身份证号：

　　乙方系甲方公司员工，现双方在平等、自愿的基础上，经友好协商，就解除劳动关系事宜，达成如下协议：

　　1.双方协商一致自 20____年月日起双方解除劳动关系。

　　2.甲乙双方同意：

　　甲方除全额支付乙方月份工资外（按实际工作天数计算），应向乙方一次性支付补偿金元，（包括但不限于经济补偿金、竞业限制补偿费等各种补偿金）。

　　3.双方确认：

　　双方不存在其他劳动争议及债权债务关系。

　　4.甲方的权利和义务

　　（1）甲方应当在20____年月日全额支付乙方20____年月份工资元；

　　（2）甲方应当在乙方办理交接手续完毕时支付上述一次性经济补偿金元。

　　甲方未在上述期限内支付工资或补偿金，每逾期一日，应向乙方加付未支付部分万分之二的违约金。

　　5．乙方的权利和义务：

　　（1）乙方应当在20____年月日至年月日期间办理离职手续。

　　若乙方未在上述规定期限内办理离职手续，应向甲方支付5000元违约金，该违约金不足以弥补因此给甲方造成损失的，乙方应当负责赔偿。甲方有权优先从应当支付给乙方的工资或补偿金中扣除。因甲方的原因导致乙方不能在上述期限内办理离职手续的.除外。

　　（2）商业秘密

　　乙方应保守甲方的商业秘密和与知识产权相关的保密事项（包括但不限于电子与文书资料、人事或财务数据，营业、采购等相关数据）。乙方不得以任何方式将甲方保密信息公开或向任何第三者披露。乙方违反保密义务，给甲方造成损失的，应当赔偿甲方因此所造成的全部损失。

　　（3）竞业限制：乙方在解除劳动关系2年内不得在与甲方生产、经营同类产品或者提供同类服务的其它企业任职；不得自营或与他人合营与甲方经营的同类产品或者提供同类服务（包括但不限于等）。

　　乙方违反本规定，给甲方造成损失的，应当承担损害赔偿责任的。

　　6.本协议履行完毕后，任何一方不得以任何理由向另一方提起诉讼、仲裁或投诉。

　　7.本协议在双方盖章或签字之日生效。

　　8.本协议一式两份，各执一份，具有同等法律效力。

　　甲方（盖章）：______有限公司

　　___年___月___日

　　乙方（签字）:______

　　___年___月___日

终止劳动协议书7

　　委托单位：（以下简称“甲方”）

　　设计单位：（以下简称“乙方”）

　　由于原因，致使甲乙双方于年月日

　　签订的家庭居室装饰设计合同，以下简称“原合同”）不能继续履行，双方

　　协商后达成以下协议：

　　一、乙方已完成设计工作包括：

　　二、合同费用结算：原合同的设计费总额为元（币种为人

　　民币）。根据乙方设计工作实际完成情况和原合同中对设计费的约定，甲方应付

　　共计元，甲方已付元，甲方应付未付元（大写：元整），除此之外甲方无需支付乙方任何其他费用。

　　三、甲方拥有包括设计成果在内的本项目资料的`著作权。甲方保留在本项目

　　中继续使用、深化该设计、或将设计成果提交其他第三方设计单位参考的权利。

　　四、自双方签字盖章之日起本协议生效、原合同终止。

　　五、本协议一式贰份，甲、乙双方各执壹份。

　　甲方：（盖章）乙方：（盖章）

　　法定代表人：法定代表人：

　　委托代理人：（签字）委托代理人：（签字）

　　协议签订日期：年月日

　　签约地点：

终止劳动协议书8

　　甲方：____________________

　　乙方：____________________身份证号码：________________________

　　根据《劳动合同法》的有关规定，甲乙双方就劳动合同终止达成如下协议。

　　1、甲乙双方的劳动合同至20____年____月____日终止。

　　2、甲方同意依照《劳动合同法》的规定按照合同到期自然终止向乙方支付相应的经济补偿，共计人民币税前￥________元。

　　20____年____月____日后您在本企业的服务年限为20____年____个月，按____年计(截止至20____年____月____日)。

　　3、甲方将支付乙方工资至20____年____月____日；总计人民币____元，其中工资：________元，补助________元；

　　4、甲方将按国家规定为乙方缴纳社会保险至20____年____月____日止；

　　5、乙方在签订本协议后，将于20____年____月____日前按甲方的规定和程序完全移交工作和归还属于甲方的一切资料、物品、证件和借款等，并协助公司有关人员做好工作交接；

　　6、乙方在按甲方规定办理好工作移交后，甲方同意按照国家规定及时为乙方办理离职手续。乙方的离职手续全部办理完毕后，甲方将补偿金和离职结算工资在下一个薪资发放日一并付到乙方的工资账户中；

　　7、乙方承诺在离职后不泄露公司的任何商业秘密，尤其是不泄露给公司的竞争对手，并且承诺乙方不使用或者允许他人使用公司的商业秘密；乙方理解并明白公司的商业秘密包括但不限于公司的'运营模式、组织架构、财务资料、经营业绩、价格体系、技术资料、客户名单、货源情报、经营策略、工资水平、管理诀窍等等；

　　8、乙方保证在离职后自觉维护甲方利益，不散发对公司不利的消息，损害公司的声誉；

　　9、甲乙双方解除劳动合同后，双方不再受《劳动合同法》的约束，并且以后发生的与乙方相关的任何事情，与甲方无关；

　　10、本协议所涉及的发放项目及金额，甲方将按照国家相关规定予以扣缴个人所得税，并由甲方代扣代缴。

　　11、本协议一式两份，由甲乙双方签字盖章生效，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力；协议未尽事宜按照国家相关法律法规执行；

　　12、本协议签署后，双方放弃其他权益。

　　甲方（盖章）：____________________乙方（签字或盖章）：____________________

　　法定代表人或授权委托人：____________________

　　20___年_____月_____日 20___年_____月_____日

终止劳动协议书9

　　甲方：____________

　　法定代表人：____________

　　经营地址：____________

　　乙方：__________________

　　性别：__________________

　　身份证号码：____________

　　家庭地址：____________

　　甲、乙双方在平等自愿、协商一致的基础上，现就以下问题达成如下协议，供甲、乙双方共同遵守执行。

　　一、乙方于______年______月______日与甲方签订的劳动合同，该劳动合同期限为______年______月______日至______年______月______日。现经双方友好协商，双方同意不再续订劳动合同，并于______年______月______日终止该劳动合同，双方之前的劳动关系终止。

　　二、根据《劳动合同书》及双方合意约定，乙方不享受甲方年终奖金分配，甲方给予乙方月的经济补偿金共计______元整。

　　三、《劳动合同书》终止后，乙方应于______年______月______日前将一切业务工作交接手续，包括乙方掌握和使用的公司一切文件、资料、信息、数据、图表、工作记录，包括电子文档及有关物品等向甲方移交清楚；同时,报销公司账目、结清欠款；交接经手过的工作事项。

　　四、具体程序：乙方已经受理的业务尚未完成的内容应当交接给甲方工作人员。乙方整理好应该移交的各项资料，对未了事项和遗留问题要写出书面说明材料。编制移交清单，列明移交的资料和物品等内容，甲乙双方签字确认。

　　五、签订本合同后，甲乙双方不因劳动关系的解除或终止引起任何讼争。除本协议书约定外，甲、乙双方基于劳动关系所产生的其它一切权利义务均已了结，不存在任何争议。此后乙方无权以任何理由向甲方主张任何权利或提出任何要求。

　　六、乙方在本协议签订后三年内，未经甲方书面同意，不得擅自对外泄露、披露、发布、公开宣传、传授、转让或者以任何方式使第三方知悉其任职期间了解和掌握的'所有甲方的文件、信息、资料、数据、图表、笔记、报告、信件、传真、磁带、磁盘、仪器以及其他形式载体所记载的技术秘密或商业秘密，包括但不限于一切未经公开披露的记载并保存的书面、光碟、电子文档、邮件等形式记载的甲方各类资料记录文件等。否则，乙方应按双方所订《保密协议》相关约定承担违约责任。

　　七、本协议经甲、乙双方签名（盖章）后生效，一式两份，甲、乙双方各执一份，均具同等法律效力。

　　甲方（签章）：____________

　　乙方（签章）：____________

　　身份证号码：____________

　　签订日期：______年______月______日

终止劳动协议书10

　　甲方：___________公司

　　乙方：_________身

　　份证号码：______________

　　鉴于：

　　乙方于____年____月____日进入甲方工作。最近的劳动合同签订于____年____月____日，

　　合同期限自____年____月____日起____年____月____日止。

　　现因________________________。

　　根据国家有关法律规定，可以解除/终止与乙方的劳动合同。经双方协商一致，就劳动合同解除/终止事宜达成本协议条款如下，以兹共同遵守。

　　1.前述劳动合同于____年____月____日解除/终止。

　　2.甲方保证向乙方给付并结清乙方在甲方工作期间的劳动报酬、保险福利和法律规定应由甲方为乙方办理的手续和给付的所有待遇。

　　3.根据乙方在甲方的工作年限，甲方一次性补偿乙方经济补偿金总计人民币___________元;除此之外，甲方不再给付乙方其他任何补偿。该等经济补偿如需缴纳个人所得税的，按照国家规定执行。

　　4.双方应按照劳动合同、国家有关法律规定、甲方的规章制度等，在____年____月____日之前办理完毕解除/终止劳动合同、移交工作和离职的各项手续。在办结各项手续后，甲方将前条所述的经济补偿一次性支付给乙方。

　　5.乙方承诺，在离职后继续保守甲方的商业秘密，不得向任何第三方，包括甲方内部不应了解该保密信息之成员，泄露甲方的保密信息。若有违反，造成甲方损失的，乙方应承担由此产生的一切责任。商业秘密是指甲方所有的.，不为公众所知悉的，或与营业或其产品相关的信息或资料，包括但不限于甲方的商品信息、客户信息、贸易信息、经营信息、技术信息，其他甲方作为保密信息管理的所有信息或相关的文件、凭证、手册档案，不论该等信息或资料是否明确标记为保密。

　　6.双方确认，本协议构成甲方与乙方之间劳动关系解除/终止的最终解决方案。除本协

　　议所述费用外，甲方与乙方不存在其他任何未了结的债权债务关系。

　　7.本协议经双方签署后生效，一式两份，双方各执一份，并具有同等法律效力。

　　甲方：____________公司(签章)

　　____年____月____日

　　乙方：___________(签章)

　　____年____月____日

终止劳动协议书11

　　根据双方签定的劳动合同，用人单位（甲方）按以下合同条款之一（x）原因决定解除、终止与乙方签定的.劳动合同。

　　1、合同期限届满，不再续订新的劳动合同。

　　2、乙方不能胜任工作，经过培训或者调整工作岗位，仍不能胜任工作。

　　3、乙方患病或者非因工负伤，医疗期满后，不能从事原工作也不能从事由甲方另行按排的工作。

　　4、乙方严重违反劳动纪律或者甲方规章制度。乙方过错对甲方利益造成重大损害。

　　5、客观情况发生重大变化，致使原劳动合同无法履行，经甲乙双方协商同意终止合同。

　　6、劳动合同约定的其他条款：

　　（1）乙方应于xx年xx月xx日前办理调出手续；

　　（2）存档费用由x方负担。

　　（3）住房公积金于xx年xx月xx日xxx（封存或转出）。

　　甲方：

　　乙方：

　　年月日

终止劳动协议书12

　　甲方：

　　乙方：

　　身份证号：

　　重庆程凯工贸集团有限公司雅佳康天然饮品分公司员工龙德会，因本人身体不适应其工作，自愿申请辞职，根据《劳动法》和《劳动合同法》，甲乙双方本着公平合理、协商一致的原则，就乙方自愿申请要求与乙方从20xx年8月29日终止劳动关系、解除劳动合同、终止社会保险等，经双方协商，达成以下协议内容：

　　一、因乙方在甲方工作多12年，乙方自愿申请要求终止劳动关系、自愿不进行离职体检，今后出现职业病史，均与甲方无关。甲方同意乙方意见，并一次性给与乙方国家法律法规规定的经济补偿、补贴等费用，通过双方商定共计人民币10440元，大写：壹万零肆佰肆拾元整。乙方今后无任何理由再找甲方进行其他补偿，同时也不影响甲方工作。

　　二、以上补偿金甲方一次性用现金支付，乙方出具收条，双方无其他任何经济和法律责任。

　　三、乙方自愿放弃基于双方劳动关系发生及终止所产生的.各项权利。

　　四、乙方自愿放弃就双方劳动关系终止后所享有的仲裁、诉讼权利。

　　五、本协议一式两份，自双方签章之日生效。均无反悔。

终止劳动协议书13

　　甲方：__________________

　　乙方：__________________

　　根据《中华人民共和国合同法》及国家有关法律的规定，经甲乙双方友好协商，本着平等、自愿、互利的原则，对原签订的租赁合同（编号）签订如下解除协议：

　　一、原租赁合同方

　　1.原租赁合同甲方；厦门蓝色海湾投资管理有限公司；

　　2.原租赁合同乙方：

　　3、原租赁合同物业管理方：厦康利（厦门）物业管理有限公司。

　　二、约定事项

　　1、乙方租赁甲方原康利金融大厦楼单元，租赁合同面积平方。现解除物业合约，本解除协议经双方签字盖章后原签订的物业管理合同自动解除。

　　2、乙方同意在______年______月______日前向甲方付清租赁费、物业管理费、水电费及其他应付甲方的费用，逾期甲方保留以￥______元/天向乙方收取滞纳金。

　　3、乙方同意本协议第二条第2款费用结算终止时间为______年______月______日。

　　4、本协议签署当日，甲方可对本协议的物业单元进行停水、停电并做封锁。同时视为该单元物业租赁使用权已交回甲方。甲方即日起可正常方式另行对外出租或经营。

　　5、本协议约定乙方可清理带走的物品为：（另加附件说明：）。

　　6、乙方同意在______年______月______日前对本协议第二条第5款约定的物品清理完毕，逾期未。清的`甲方可将视为乙方遗弃物处理，甲方清理乙方本遗弃物品中产生的清运费用由乙方承担。现场需拆除、破损、遗失等的赔偿由乙方承担。

　　7、本协议签订后，经甲方对租赁物业现场验收无异议，乙方向甲方交付租赁物的钥匙，在乙方签署《退场确认单》起本协议即刻生效，双方互不追究责任

　　8、乙方在撤场过程中，不得破坏房屋的结构及装饰（包括但不局限于门、窗、地板水电设备设施）否则双倍赔偿。

　　9、本协议签署日结清：管理费、水电费、公摊费共计人民币￥破损、改造、拆除、恢复费及清运费人民币￥______元；

　　10、乙方原已缴交装修保证金等人民币￥述费用的抵扣多退少补。

　　11、本协议壹式贰份，甲、乙方各执壹份。

　　12、其他具体撤场执行细节以双方书面确认为准，与本协议具有同等法律效力。

　　三、双方签署

　　甲方：__________________

　　授权人签署____________

　　盖章：____________

　　乙方：____________

　　授权人签署____________

　　盖章：____________

　　时间：______年______月______日

　　签署地：______

终止劳动协议书14

　　甲方：__________公司

　　乙方：__________

　　经协商，乙方与甲方达成以下协议：

　　一、__________年9月1日，__________公司由国有改制成民营企业即甲方，根据乙方与__________集团有限公司签定的股权转权协议，乙方在__________公司改制之日以前的工龄已由__________集团有限公司买断，并作出补偿，补偿款已抵偿股权款。__________公司改制为甲方后，甲方继续聘用乙方至__________年__________月__________日。

　　二、自__________年1月1日起，乙方与甲方自愿解除劳动关系，即日起，乙方与甲方不再存在劳动关系。

　　三、按照国家劳动法规的相关规定，工作满一年补一个月工资的.规定，自__________年9月1日至__________年__________月__________日，甲方补偿乙方__________元，另外，甲方给乙方劳动法规范围内以及额外的经济补助共元。乙方领取以上款项后，不得向甲方或者甲方股东提出任何经济补偿或赔偿要求。

　　四、自__________年2月1日起乙方的社保费及其他应缴费用自行缴交，与甲方无关。并自协议签订之日起六个月内，乙方须迁出人事档案，否则，造成的费用支出由乙方承担。

　　甲方：_______________公司乙方：__________

　　__________年__________月__________日____年____月____日

终止劳动协议书15

　　甲方：________公司

　　乙方：________

　　经协商，乙方与甲方达成以下协议：

　　一、________年________月________日，________公司由国有改制成民营企业即甲方，根据乙方与xx集团有限公司签定的股权转权协议，乙方在________公司改制之日以前的工龄已由________集团有限公司买断，并作出补偿，补偿款已抵偿股权款。________公司改制为甲方后，甲方继续聘用乙方至________年________月________日。

　　二、自________年________月________日起，乙方与甲方自愿解除劳动关系，即日起，乙方与甲方不再存在劳动关系。

　　三、按照国家劳动法规的相关规定，工作满一年补一个月工资的规定，自________年________月________日至2________年________月________日，甲方补偿乙方元，另外，甲方给乙方劳动法规范围内以及额外的经济补助共元。乙方领取以上款项后，不得向甲方或者甲方股东提出任何经济补偿或赔偿要求。

　　四、自________年________月________日起乙方的`社保费及其他应缴费用自行缴交，与甲方无关。并自协议签订之日起六个月内，乙方须迁出人事档案，否则，造成的费用支出由乙方承担。

　　甲方：________公司乙方：_________________

　　____年________月_______日________年________月_______日

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