个人申请工伤认定申请报告

时间:2025-04-30 08:20:17 报告 我要投稿

个人申请工伤认定申请报告

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个人申请工伤认定申请报告

个人申请工伤认定申请报告1

  工伤职工姓名:______________;性别:______________年龄:______________岁籍贯:_________________省__________市职业:_________________;身份证件号码:_________________;家庭住址:_____________

  申请方名称:_________________(单位申请写明单位名称,个人申请写明个人姓名

  申请方联系人:______________;申请方联系电话:_____________

  工伤职工所在单位是否参加工伤保险:______________

  用人单位名称及地址:______________工伤认定时间:_________________年__________月__________日

  请求事项:_________________请求依法认定申请人在_______________(时间)受伤为工伤。

  事实与理由:_________________

  申请人是_______________公司职工,于_____________年__________月签订劳动合同(建立劳动关系),在__________岗位工作。在__________年__________月__________日上班时间,在地点发生__________工作事故,致使申请人__________部位受到严重伤害。申请人受伤后,在__________市__________医院治疗,诊断为__________,现已住院治疗__________个月,花费医药费__________元。

  据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定,特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实,并依法认定本人此次受伤为工伤。

此致

  __________县(市)劳动和社会保障局

  ___________年__________月__________日

个人申请工伤认定申请报告2

  申请人:__________________、性别____________、年龄____________、职业____________、住址____________、联系电话____________、身份证号码____________。

  被申请人:________________、性别____________、年龄____________、职业____________、住址____________、联系电话____________、身份证号码____________。

  请求事项:____________

  请求事项请求依法认定申请人哥哥严某在_____年_____月_____日的死亡为因工死亡。

  事实与理由:____________

  _____年_____月_____日,申请人哥哥严某在被申请人正升公司承包的工地务工,_____年_____月_____日乘坐该公司拉砖的货车(新G56200东风重型自卸货车)在回工地的'途中,因车辆制动失灵,失去控制,司机王某让乘车人跳车,乘车人跳车后造成严某死亡。据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定,特申请劳动部门对申请人哥哥严某死亡一事进行调查核实,并依法认定其死亡为因工死亡亡。

此致

  和布克赛尔蒙古自治县县劳动和社会保障局

  申请人(签字):_________________

  _____年_____月_____日

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